急性心肌梗死患者冠脈介入治療的觀察與護理

張玉愛 陸立嵐

張玉愛:女，本科，副主任護師，護理部主任

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐漸上升，誘發(fā)AMI的主要原因是心臟供血的冠狀動脈突然堵塞，從而導(dǎo)致冠狀動脈供應(yīng)的心肌發(fā)生變性壞死。如能開通梗死的血管將能最大程度地搶救處于缺血狀態(tài)的心肌，縮小心肌梗死的范圍，最大程度地保護心臟功能，從而進一步減少再住院率、病死率，提高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是非常有效的冠狀動脈再灌注手段，可使相應(yīng)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死率等重大臨床事件減少［1］。AMI 行PCI 術(shù)中認真細致的觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理問題，采取有效的護理措施，對患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要?，F(xiàn)將AMI 患者行介入治療護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年12月在我科住院的AMI 行PCI 治療的患者10例，其中男7例，女3例。年齡57～78 歲，平均66 歲。均符合WHO 的AMI 診斷標準，持續(xù)胸痛＞30 min，心電圖至少2 個相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ，Ⅲ，avF 導(dǎo)聯(lián)中2 個導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高＞1 mm，血清心酶譜超過正常參考值的2 倍，所有病例均行冠狀動脈造影。

1.2 手術(shù)方法 急診患者術(shù)前頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，擇期患者術(shù)前3 d 服阿司匹林150 mg每日1 次，氯吡格雷75 mg 每日1 次，在導(dǎo)管室局麻下行橈動脈或股動脈穿刺放入鞘管，鞘內(nèi)注入肝素2000 U持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，導(dǎo)引鋼絲經(jīng)過病變部位后顯示冠脈再通，追加肝素鈉70 U/kg 再送入規(guī)格、型號合格的支架球囊至病變處，用球囊加壓器8～6 個大氣壓進行擴張球囊并釋放支架，同時進行冠脈造影示血流通暢拔除動脈鞘，局部加壓包扎。術(shù)后皮下注射低分子肝素5000 U，12 h 1 次，注射5～7 d;氯吡格雷150 mg口服，每日1 次，服用1年;阿司匹林150 mg 口服，每日1 次，長期服用。

2 觀察和護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備 PCI 成功的關(guān)鍵是充分的術(shù)前準備，患者入院后即行各項常規(guī)檢查，心酶譜、心電圖、肌鈣蛋白、凝血檢查等內(nèi)容，同時給予吸氧、心電監(jiān)護，靜脈留置針常規(guī)在左上肢穿刺。在轉(zhuǎn)運導(dǎo)管室過程中專人護送，備心電監(jiān)護、除顫儀、搶救藥品等。

2.1.2 心理護理 AMI 患者突然起病，胸痛劇烈，多數(shù)患者有瀕死感，表情痛苦，緊張、焦慮、恐懼，部分患者表現(xiàn)為心肌加快、呼吸急促、血壓升高，肌體耗氧增加而加重病情［2］。護理人員應(yīng)針對性地做好心理護理，向患者介紹PCI 的優(yōu)點，手術(shù)的目的、過程、方法、注意事項以及導(dǎo)管室的環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師等。必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，同時做好家屬的思想工作，配合、鼓勵、支持、安慰患者，使其處于最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中觀察與處理

2.2.1 心室顫動的預(yù)防及處理 心室顫動是PCI 術(shù)中患者死亡的主要原因之一，與介入導(dǎo)管的刺激、冠狀動脈病變的嚴重程度、造影劑滯留、操作技巧等有關(guān)，患者表現(xiàn)為意識喪失、雙眼凝視、四肢抽搐、血壓脈搏測不到。術(shù)中應(yīng)嚴密觀察患者心電圖及生命體征變化，出現(xiàn)室顫時立即胸外心臟按壓，200～300 J 非同步直流電復(fù)律及靜脈注射腎上腺素，爭分奪秒地進行搶救。在造影過程中緩慢注射造影劑，指導(dǎo)患者用力咳嗽以促進造影劑迅速從冠脈中排出［3］。本組1例患者術(shù)中發(fā)生室顫經(jīng)電復(fù)律成功后繼續(xù)完成手術(shù)。

2.2.2 血管迷走神經(jīng)反射的預(yù)防與處理 血管迷走神經(jīng)反射與精神緊張、疼痛、低血容量等有關(guān)，表現(xiàn)為心率減慢、反射性低血壓?；颊咭坏┬g(shù)中出現(xiàn)意識模糊、面色蒼白、心率減慢、血壓下降等癥狀，立即靜脈注射阿托品1 mg、多巴胺3～5 mg，維持血壓，同時快速補充血容量緩解癥狀。術(shù)中注意做好心理護理，安慰鼓勵患者，避免一些不良言語刺激;穿刺拔管時充分局部麻醉，減輕疼痛刺激;術(shù)中嚴密監(jiān)測患者面色、生命體征及心電圖變化。

2.2.3 術(shù)中嘔吐的預(yù)防與護理 術(shù)中嘔吐多與梗死的面積、應(yīng)用的藥物、心理狀態(tài)有關(guān)，應(yīng)充分評估患者存在嘔心、惡吐的原因，熱情關(guān)心安慰患者，消除緊張情緒。惡心時指導(dǎo)患者深呼吸，做吞咽動作減輕癥狀［4］，一旦嘔吐指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，立即清除嘔吐物，防止窒息，協(xié)助患者溫水漱口，囑患者嘔吐時不能移動身體，避免身體移動影響操作，確保手術(shù)進行。

2.3 術(shù)后觀察及護理

2.3.1 術(shù)后休息與康復(fù) PCI 術(shù)后患者臥床休息24 h，穿刺側(cè)肢體制動，保持平臥位，避免負壓增高的因素;腰酸不適時給予局部按摩、墊軟枕，向患者解釋臥床的重要性。術(shù)后24 h 進行被動活動，包括協(xié)助翻身、按摩上下肢，無并發(fā)癥者逐漸過渡到斜坡臥位、半臥位，到坐位，逐漸增加活動量，每次15～30 min，每日2～3 次，活動時以不感到心悸、胸悶為宜，4～5 d 后逐漸下床活動，2 周患者基本自理。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 血鈉濃度的變化對AMI 的預(yù)后有直接的影響［5］。在合理的治療方案前提下，進行飲食指導(dǎo)，應(yīng)進食低熱量、低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食，注意少量多餐，可進食可口的湯羹、豆腐乳、蔬菜等，少飲白開水，可飲新鮮的果汁，向家屬解釋正確攝入鈉鹽的重要性，根據(jù)患者的心功能情況指導(dǎo)鈉鹽的攝入量，食欲減退者應(yīng)注意飲食的色、香、味，適當增加鈉鹽的攝入，防止低鈉血癥。

2.3.3 穿刺部位出血和血腫 與術(shù)中使用肝素、術(shù)后壓迫不當、動脈損傷、術(shù)后未制動等有關(guān)。術(shù)后穿刺處用彈力繃帶8 字型包扎或用止血器壓迫止血(橈動脈)，術(shù)后肢體制動，嚴密觀察穿刺部位，觀察出血情況、敷料有無潮濕、局部血腫及切口周圍淤血情況，如發(fā)現(xiàn)滲血多，可用手法加壓、沙袋壓迫，調(diào)整止血器的松緊度，如血腫較大可用注射器抽出淤血，高齡和低齡患者應(yīng)常規(guī)用約束帶，保持肢體制動，同時做好溝通解釋工作。本組1例患者術(shù)后發(fā)生出血，經(jīng)調(diào)整止血器壓力出血逐漸停止。

2.3.4 假性動脈瘤的形成 術(shù)后假性動脈瘤多由于血壓升高，老年患者排便用力、腹壓升高引起，一旦出現(xiàn)切口疼痛、腫塊形成、聽診有血管雜音須及早治療，因此應(yīng)保持大小便通暢，控制血壓在160/90 mmHg 以下。一旦確診假性動脈瘤，給予加壓包扎，以聽不到股動脈雜音能觸及足背動脈為準，直至復(fù)查B 超動脈瘤消失。

3 結(jié) 果

10例患者經(jīng)PCI 術(shù)后，造影示冠狀動脈血流通暢殘余狹窄＜30%。其中術(shù)中發(fā)生室顫1例，嘔吐2例;術(shù)后穿刺部位出血1例，寒顫1例，經(jīng)治療癥狀消失痊愈出院，搶救成功率100%。

4 小 結(jié)

PCI 應(yīng)用于AMI 患者可快速、充分、持久地開通梗死相關(guān)動脈，縮小梗死范圍，改善心功能及臨床預(yù)后，但由于患者急性起病，健康知識缺乏，藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)的各種刺激直接影響手術(shù)的成功及預(yù)后。通過總結(jié)，我們對AMI 患者存在的護理問題制定針對性的護理措施，通過積極防范各種并發(fā)癥有效地降低了PCI 患者并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高了搶救成功率，同時患者的舒適度增高，提高了生活質(zhì)量。

［1］ 李雪梅，郭 鑫.高齡心肌梗死患者介入治療術(shù)后護理［J］.實用醫(yī)藥雜志，2007，27(9):1079-1080.

［2］ 黃海英.急性心肌梗死介入治療的護理新進展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):481-482.

［3］ 梁曉雅.急性心肌梗死介入治療術(shù)中嚴重并發(fā)癥的急救護理［J］.護士進修雜志，2011，26(20):1876-1878.

［4］ 孟慶娜，李國慶，白曉東.急性心肌梗死介入治療術(shù)中惡心、嘔吐的護理［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(11):913-914.

［5］ 周雪華.急性心肌梗死患者早期血鈉變化及預(yù)后關(guān)系及護理 干 預(yù)［J］.護 士 進 修 雜 志，2010，25 (11):1001-1002.