脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)38例療效觀察

鐘志勇，石 磊，梅 亮

(武漢市亞心第七醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071)

脛骨骨折是常見的長管狀骨折之一，約占10%，絕大多數(shù)為脛腓骨雙骨折［1］。脛骨骨折的治療可分為閉合復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定及開放復(fù)位內(nèi)固定三類［2］。開放復(fù)位內(nèi)固定目前有螺絲釘內(nèi)固定、鋼板螺絲釘固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)。我院脛骨骨折選擇交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)38例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院2010年2月至2011年6月收治的38例脛骨干骨折患者，其中男21例，女17例;年齡17～69歲，平均(38.8±16.4)歲。致傷原因:車禍20例，暴力及墜落致傷18例;其中開放性骨折18例，閉合性骨折20例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉

硬膜外麻醉。仰臥位，患肢屈髖45°，屈膝90°。

1.2.2 切口及顯露

在髕腱內(nèi)側(cè)縱切口，長約5mm，切開皮膚及皮下組織，將髕腱向外側(cè)牽開，顯露脛骨結(jié)節(jié)上端。

1.2.3 整復(fù)骨折，交鎖髓內(nèi)針固定

①如為閉合性骨折可在X 線電視透視下閉合手法復(fù)位。②如為開放性骨折，則應(yīng)徹底清創(chuàng)，然后將骨折復(fù)位。③脛骨上端鉆孔。④置導(dǎo)針，導(dǎo)針應(yīng)居于髓腔中心，此時應(yīng)進(jìn)行X 線透視核實(shí)。⑤擴(kuò)大骨髓腔。將髓腔銼推過碎骨片處，進(jìn)入遠(yuǎn)端骨干再擴(kuò)大髓腔。

1.2.4 打入髓內(nèi)針

將選好的髓內(nèi)針連接打入器將髓內(nèi)釘導(dǎo)針逐漸打入脛骨骨髓腔，注意髓內(nèi)針兩端的螺釘孔應(yīng)恰好對準(zhǔn)脛骨側(cè)面，當(dāng)髓內(nèi)針遠(yuǎn)端接近骨折處應(yīng)在X 線透視下重新整復(fù)骨折。

1.2.5 擰入交鎖螺絲釘

在X 線電視透視下，在與髓內(nèi)針側(cè)孔對應(yīng)的兩處做小切口，長2～3cm，直達(dá)骨膜，選擇合適的螺絲釘，先上遠(yuǎn)端的2 枚，使骨折端加壓靠緊后，再上近端2 枚，如果骨折比較接近骨干兩端，交鎖螺絲釘僅在骨折一端固定2 枚即可，另一端可不用螺絲釘固定，這樣可起到動力性加壓作用。

1.2.6 縫合

沖洗切口，逐層縫合。如為粉碎型骨折，要用下肢長腿石膏托固定。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療，38例患者均解剖復(fù)位，無感染，無斷釘及血管神經(jīng)損傷情況，手術(shù)時間60～90min，出血少，愈合時間2～6個月。其中優(yōu)28例，良10例。5例開放粉碎性骨折患者，愈合時間較長。所有病例術(shù)后隨訪4～24個月。

3 討論

脛骨是小腿骨中主要承重骨，因?yàn)槊劰侵?/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，更易于骨折，脛骨缺乏肌肉覆蓋，易發(fā)生開放性骨折，因中下段缺乏皮下組織及血液供應(yīng)，中下段的骨折不易愈合［3］。因此，手術(shù)方法應(yīng)盡量選擇對軟組織和骨膜的分離及創(chuàng)傷少的手術(shù)方法。交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)治療脛骨干骨折是近二十多年來開展的一種比較新的方法，其特點(diǎn)在于能夠控制骨折部位的旋轉(zhuǎn)剪力及縱向加壓等，有利于骨折愈合，組織剝離少于鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，愈合快，并發(fā)癥少。

3.1 關(guān)于手術(shù)的注意要點(diǎn)

要選好合適的器材。目前多種器材可用于骨折的內(nèi)固定和外固定，應(yīng)慎重選擇那些能夠恢復(fù)正常功能的最佳器材［4］。筆者認(rèn)為，內(nèi)固定材料的選擇和使用不當(dāng)可能導(dǎo)致骨不愈合。①選擇髓內(nèi)針要合適，其長度為脛結(jié)節(jié)至踝關(guān)節(jié)上方3cm左右，其粗細(xì)以能通過髓腔狹窄部為宜。②選用較髓內(nèi)針直徑粗1mm 的彈性髓腔銼套入導(dǎo)針，有利于擴(kuò)大脛骨中段狹窄部位髓腔。

要充分發(fā)揮X 線電視透視機(jī)的監(jiān)視作用。交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)具有損傷少，愈合快的優(yōu)點(diǎn)，但操作要求高，要在C-臂X 線電視透視機(jī)監(jiān)視下，閉合手法復(fù)位。置導(dǎo)針及打入髓內(nèi)針都需要X 線透視下進(jìn)行。上螺絲釘時也應(yīng)在X 線透視指引下，對準(zhǔn)髓內(nèi)釘?shù)膫?cè)孔。

預(yù)防感染是骨折愈合的關(guān)鍵。鋼板螺絲釘固定的主要并發(fā)癥是接骨板外露，如局部感染可致內(nèi)固定失敗，對于開放性骨折，傷口有污染，清創(chuàng)不徹底，同樣可能發(fā)生感染，因此手術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)。用抗生素鹽水沖洗傷口，關(guān)閉切口前松止血帶，放引流條，術(shù)前應(yīng)靜脈輸注抗生素。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)適合閉合不穩(wěn)定型或輕度粉碎性脛骨骨折，對于I°及II°開放性骨折均應(yīng)先做清創(chuàng)縫合后再擇期手術(shù)。對靠近脛骨兩端及嚴(yán)重的粉碎型骨折不宜使用交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)，以防感染擴(kuò)散。

3.3 交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及功能恢復(fù)

同鋼板固定術(shù)相比較。該手術(shù)方法同鋼板固定術(shù)相比較，鋼板所帶來的軟組織損傷及骨膜的廣泛剝離以及血液供應(yīng)的破壞。本方法避免了鋼板固定導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、骨缺損的問題，具有骨膜破壞少，骨膜下血液供應(yīng)好等優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折的愈合。

從力學(xué)角度比較。這種固定術(shù)能控制骨折部位和旋轉(zhuǎn)剪力及縱向加壓等，有效地克服了應(yīng)力遮擋并控制旋轉(zhuǎn)移位，保持骨的長度，使骨折在一個相當(dāng)穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折的愈合時間。

進(jìn)行適宜的功能鍛煉。骨折患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉可促進(jìn)患處骨及周圍組織微循環(huán)的建立，可促進(jìn)骨及軟骨的修復(fù)［5］。筆者認(rèn)為，脛骨干骨折患者進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練必須循序漸進(jìn)式功能鍛煉，不能操之過急，要按骨折愈合過程而分段進(jìn)行。負(fù)重過早，骨折部位無連續(xù)骨痂，髓內(nèi)釘?shù)穆萁z釘死處是薄弱點(diǎn)，由于剪力的作用，很可能使髓內(nèi)釘在螺絲孔處折斷。因此，功能訓(xùn)練必需在主管醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。對任何類型骨折在術(shù)后6～8周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避免負(fù)重［6］。

綜上所述，脛骨干骨折治療方法多種多樣，而交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)適應(yīng)證廣泛，尤其適用于其他內(nèi)固定無法解決的骨缺損［7］。有研究認(rèn)為采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折，能夠達(dá)到交鎖髓內(nèi)針相似的效果，具有和交鎖髓內(nèi)針術(shù)相似的優(yōu)點(diǎn)［8］。筆者認(rèn)為，骨科手術(shù)應(yīng)體現(xiàn)以人為本，微創(chuàng)經(jīng)鋼板內(nèi)固定術(shù)是近幾年逐漸發(fā)展的一種方法，引進(jìn)新技術(shù)應(yīng)慎重。我院運(yùn)用交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)治療脛骨干骨折，達(dá)到了創(chuàng)傷小，固定牢，愈合快，愈合率高，并發(fā)癥少的效果。值得進(jìn)一步完善和推廣使用。

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