顱骨缺損并腦積水早期同期手術(shù)治療68例分析

李革軍

(開封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 河南開封 475000)

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是目前神經(jīng)外科治療重度顱腦損傷、高血壓腦出血腦疝形成、動(dòng)脈瘤出血腦疝形成的有效方法，但在挽救患者生命的同時(shí)造成局部顱骨缺損，且該類病人術(shù)后腦積水發(fā)生率較高，本文分析了近6年來顱腦術(shù)后顱骨缺損并腦積水的患者采用早期同期行腦室腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開封市中心醫(yī)院2006年3月至2012年3月共有68例患者早期同期行腦室腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)，其中男40例，女28例。年齡17～75歲，平均(42±8)歲，高血壓腦出血術(shù)后20例，重型顱腦損傷32例，腦動(dòng)脈瘤術(shù)后去骨瓣減壓16例。按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)3～5分40例，6～8分24例，8分以上4例。53例患者體檢發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大。對(duì)所有患者行急診去骨瓣減壓術(shù)，52例單側(cè)減壓，16例雙側(cè)減壓。

1.2 臨床癥狀及檢查 顱腦去骨瓣減壓術(shù)后，經(jīng)正規(guī)治療表現(xiàn)為:意識(shí)障礙難以恢復(fù)，認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)障礙及高顱壓部分難恢復(fù)，42例患者肌強(qiáng)直，23例患者肌張力降低，31例患者局部腦膨出，顱腦CT及MRI均顯示腦室擴(kuò)張明顯、側(cè)腦室周圍間質(zhì)水腫明顯。腰穿及腦脊液檢查:壓力180 mm H2O以下46例，180 mm H2O以上22例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×106/L以下，蛋白含量正?；蛏愿摺?2例腦膨出者皆行腰椎穿刺置管引流腦脊液，顯示骨窗塌陷明顯，原有癥狀不同程度得到改善。

1.3 手術(shù)指征 本組同期行腦室腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)指征［1］:①患者神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不理想，或一度好轉(zhuǎn)后又有所加重，無明確原因可解釋。②減壓窗處稍膨或平齊，壓力不高。③切口愈合好，無手術(shù)區(qū)感染和顱內(nèi)感染，腦脊液化驗(yàn)基本正常。④CT或MRI顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大伴或不伴間質(zhì)水腫腰椎直管或側(cè)腦室外引流原有神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)。

1.4 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均在第1次術(shù)后60～90 d進(jìn)行，全麻下同期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)。先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，取對(duì)側(cè)腦室額角(一側(cè)去骨瓣減壓)或非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦室枕角(兩側(cè)開顱減壓)為穿刺點(diǎn)，據(jù)術(shù)前腰穿壓力選用分流管或用可調(diào)壓管。放出腦脊液至膨出骨窗之部分至少平齊骨窗，為防腹腔端堵塞，取左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口放腹腔端于髂窩處，再行塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨。

1.5 療效評(píng)估 術(shù)后3 d復(fù)查顱腦CT或MRI，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析。術(shù)后3個(gè)月按GOS評(píng)分方法［2］評(píng)判愈合，分為良好、中等、重殘、植物生存和死亡。

2 結(jié)果

術(shù)后3 d意識(shí)及神經(jīng)功能不同程度改善60例(88.2%)，無明顯變化8 例(11.8%)，復(fù)查 CT 示腦室周圍間質(zhì)水腫減輕。術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分:良好30例，中殘22例，重殘或植物生存12例，放棄繼續(xù)治療4例，其中顱內(nèi)感染6例，20例經(jīng)腰椎置管引流鞘內(nèi)注射抗菌素后逐漸好轉(zhuǎn)，4例分流管腹腔端阻塞，經(jīng)腹腔鏡下調(diào)整位置后治愈;復(fù)查頭顱CT腦室系統(tǒng)不同程度縮小58例，其余10例未見明顯變化。

3 討論

近年來隨著檢查水平的不斷提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷治療率增高，Hont分級(jí)3～4級(jí)病人去骨瓣減壓術(shù)已成常規(guī)，特別是顱內(nèi)血腫較多并腦疝的病人，術(shù)后腦積水的發(fā)生率亦較高，高血壓、腦出血重度顱內(nèi)損傷腦疝形成，開顱血腫清除加去骨瓣減壓逐漸增多，術(shù)前出血破入腦室者腦積水發(fā)生率據(jù)我們統(tǒng)計(jì)約占15%以上，近年來標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用較為廣泛，顯著改善了各類腦出血患者的預(yù)后［3］。但是大骨瓣減壓術(shù)仍有不足之處，術(shù)后顱骨缺損，影響美觀，同時(shí)破壞了顱內(nèi)壓力平衡，引起腦組織移位，產(chǎn)生相應(yīng)的缺損神經(jīng)綜合征，如頭痛、頭暈、易激惹、乏力、情緒低落等［4］。

過去認(rèn)為對(duì)于伴有顱骨缺損的顱腦術(shù)后患者，若合并有腦積水，則應(yīng)先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，待分流術(shù)后3～6個(gè)月后腦膨出消失，再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)［5］。而外傷后3個(gè)月內(nèi)為腦損傷患者的最佳恢復(fù)期，按照上述治療方法，將錯(cuò)過最佳恢復(fù)期，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［6］。本組對(duì)顱腦手術(shù)顱骨缺損并腦積水進(jìn)行早期修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)，取得了令人滿意的療效。一方面手術(shù)同期進(jìn)行，具有較強(qiáng)的協(xié)同效應(yīng)，可有效避免并發(fā)癥，另一方面單次手術(shù)解決問題，避免了手術(shù)和麻醉次數(shù)的增加給患者帶來的較大風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥包括感染、出血、腹膜炎、分流管堵塞及癲癇發(fā)作等［7］。而鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥有感染、骨變形或松動(dòng)、血腫形成、鈦網(wǎng)外露等［8］。要防止以上諸多并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①術(shù)前腦脊液化驗(yàn)控制蛋白含量勿過高，可減少分流管近端堵塞，腹腔端置入盆腔內(nèi)，可減少大網(wǎng)膜包括遠(yuǎn)端致腹腔端堵塞，分流管側(cè)腦室端選擇合適的置入深度，確保正確安裝貯液泵閥門，避免分流管堵塞。②減少腦室端穿刺次數(shù)盡量一次成功，可有效降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。③術(shù)中嚴(yán)格貫徹?zé)o菌術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。④顱骨修補(bǔ)術(shù)中嚴(yán)格止血，保證硬膜完整，懸吊硬腦膜，皮瓣下放置引流，可有效防止顱內(nèi)積血及積液。⑤使用塑形鈦網(wǎng)，可縮短手術(shù)時(shí)間，與顱骨吻合程度可減少顱內(nèi)材料外露。

早期分流同時(shí)顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜下積液或血腫的發(fā)生率明顯降低，可能是早期同期手術(shù)后避免了大氣壓影響腦脊液循環(huán)過程，減少分流過度的發(fā)生，同時(shí)頭皮剝離難度大大減小，進(jìn)而有效避免硬膜下積液的發(fā)生。林超等［9］認(rèn)為:對(duì)顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水，患者分期手術(shù)較同期手術(shù)有術(shù)后發(fā)熱及抗生素應(yīng)用方面，分期手術(shù)明顯優(yōu)于同期手術(shù)，這主要由于兩種術(shù)式均為異物植入手術(shù)，且同期手術(shù)時(shí)間較分期手術(shù)長(zhǎng)。但通過本組治療，作者觀察患者治愈后及抗生素作用方面無明顯差異，且同期手術(shù)后并發(fā)癥較分期手術(shù)明顯減少。

所以本研究認(rèn)為顱腦手術(shù)后骨質(zhì)缺損易合并腦膨出及腦積水，對(duì)患者預(yù)后不利，早期同期行腦室腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)，可大大改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］張長(zhǎng)遠(yuǎn)，王本瀚，李經(jīng)綸，等.早期腦室分流顱骨修補(bǔ)治療去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(6):470-471.

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