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    急性十二指腸穿孔誤診為急性重癥胰腺炎一例

    2013-04-08 06:46:28黃更珍賀國(guó)斌張耀丹
    海南醫(yī)學(xué) 2013年18期
    關(guān)鍵詞:病史淀粉酶穿孔

    黃更珍,賀國(guó)斌,張耀丹

    (川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消內(nèi)化科1,神經(jīng)內(nèi)科2,四川 南充 637000)

    急性十二指腸穿孔是臨床上常見的急腹癥,診斷并不困難,但因穿孔的時(shí)間、位置、誘因及病情輕重程度不同,臨床表現(xiàn)與急性重癥胰腺炎及其相似,容易導(dǎo)致誤診。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治1例初診為急性重癥胰腺炎的急性十二指腸穿孔患者,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者尹某,男,74歲,2013年1月16日因“腹痛4+d”入院。入院前4+d,患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛,呈劇烈絞痛,改變體位不緩解,無放射及牽涉痛,伴腹脹,伴肛門停止排便排氣,院外灌腸后排除少量糞渣,并逐漸出現(xiàn)呼吸困難,無惡心嘔吐,無嘔血黑便,無腹鳴腹塊,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“急性胰腺炎”,經(jīng)治療后腹痛稍緩解,但仍有腹脹,為求進(jìn)一步診治遂入院。發(fā)病以來,精神差,未進(jìn)食,小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往無胃、十二指腸球部潰瘍病史。無藥物過敏史。查體:體溫36.8℃,脈搏107次/min,呼吸20 次/min,血壓 172/108 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,神志清楚,精神較差,自動(dòng)體位,查體合作。皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。唇無紫紺,無頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱,雙肺可聞及干濕性鳴音。心界不大,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部高度膨隆,呈尖腹,未見腹壁靜脈曲張,無胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹肌緊張,全服散在壓痛、反跳痛,未觸及腹部包塊,肝脾肋下觸及不滿意,墨菲征陰性,肝腎區(qū)無叩痛,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,無反跳痛,移動(dòng)性濁音可疑陽性,腸鳴音2~3次/min。血常規(guī):白細(xì)胞:13.52×109/L,中性粒細(xì)胞(N):11.89×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(GR1):88.1%,血小板:82×109/L。尿常規(guī):未見異常。生化:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AS-T):46.9U/L,總蛋白:(TP)61.4g/L,白蛋白(ALB):30.3 g/L,球蛋白(GLOB):31.1 g/L,A/G:0.97。腫標(biāo):甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9)均未見異常。術(shù)前凝血:凝血酶原時(shí)間(PT):13.2s,部分凝血活酶時(shí)間(APTT):30.1s,凝血酶時(shí)間(TT):18.6s,纖維蛋白原濃度(FIB):3.75 g/L,纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物含量:20.7 Ug/ml。輸免:anti-HBC(+),CRP:147 mg/L。心肌酶譜+B型尿鈉肽(BNP):肌紅蛋白:143ng/mL,BNP:376.3pg/L。血?dú)夥治觯篕+:3.69mmol/L,Na+:134mmol/L,Ca2+:0.89mmol/L,葡萄糖:16.59 mmol/L,紅細(xì)胞比積0.33。血淀粉酶:575.9 U/L,脂肪酶:364 U/L,胰淀粉酶:262.3 U/L,腎功能正常。腹部平片:腸郁張。腹部B超示:腹水,胰腺顯像不清。胸部及上腹部增強(qiáng)CT提示:(1)右肺上中下葉及左肺下葉炎性病灶,肺氣腫;(2)主動(dòng)脈鈣化;(3)雙側(cè)胸腔少量積液,右側(cè)葉間裂積液;(4)右腎周、右側(cè)中上腹腔及腹膜上述改變,考慮局限性腹膜炎、腹膜腔積液。(5)前列腺肥大、鈣化;腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體20ml,淀粉酶524U/L,鏡檢:紅細(xì)胞(++),膿球(++)。診斷:1.急性重癥胰腺炎2.雙肺感染3.原發(fā)性高血壓3級(jí)(極高危組)。并請(qǐng)外科會(huì)診也考慮急性重癥胰腺炎,予禁食、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液等內(nèi)科保守治療措施,腹痛較前有所減輕,但發(fā)熱持續(xù),血象進(jìn)一步升高,達(dá)17.89×109/L,其病情無明顯緩解,臨床表現(xiàn)與重癥胰腺炎不符,結(jié)合患者病史及CT等輔查結(jié)果,考慮消化道穿孔,予剖腹探查術(shù),術(shù)中探查胰腺未見異常,胰腺、腹膜、小腸系膜及腸壁充血水腫,大網(wǎng)膜右下移位,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)液體400 ml,闌尾充血水腫,大小約6 cm×0.6 cm,發(fā)現(xiàn)十二指腸球后壁有一個(gè)直徑約0.5 cm的穿孔,行十二指腸修補(bǔ)縫合術(shù)及腹腔引流,并行闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素抗感染,患者術(shù)后恢復(fù)良好出院。

    2 討論

    2.1 誤診原因分析 本例患者起病隱匿,病程較短,臨床癥狀及體征不典型,缺乏特異性表現(xiàn),且無影像學(xué)上的特征性表現(xiàn),是導(dǎo)致誤診的重要原因之一。臨床醫(yī)師未仔細(xì)詢問病史,對(duì)臨床表現(xiàn)未仔細(xì)鑒別,對(duì)病史及體征未進(jìn)行深入分析,對(duì)十二指腸穿孔缺乏足夠的認(rèn)識(shí),診斷思維局限,且未與影像醫(yī)師進(jìn)行交流,導(dǎo)致誤診。過度依賴B超檢查結(jié)果,以“胰腺炎”一種病患解釋相關(guān)臨床表現(xiàn),導(dǎo)致誤診。對(duì)腹腔穿刺抽出液未能行常規(guī)鏡檢是導(dǎo)致誤診原因之一。影像醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變,誤診為“胰腺炎”,且未能和臨床醫(yī)師交流意見及查詢病史,也是誤診的原因之一[1-3]。

    2.2 減少誤診的措施 我們對(duì)急腹癥患者要仔細(xì)詢問病史及體格檢查,密切觀察病情變化、相關(guān)癥狀及體征,仔細(xì)了解病史和發(fā)病過程,動(dòng)態(tài)觀察腹部體征變化,完善腹部影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診以協(xié)助診治。要重視消化道穿孔以急性胰腺炎的鑒別。急性十二指腸穿孔一般有潰瘍病史,但本例患者無明顯的潰瘍病史且突然起病,提醒我們突發(fā)腹痛既往無潰瘍病史亦不能排除消化道穿孔的可能。消化道穿孔患者腹痛往往較劇烈,且難以忍受,很快擴(kuò)散至全腹。急性胰腺炎主要有腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn),及時(shí)行血、尿淀粉酶檢查及腹部增強(qiáng)CT,必要時(shí)作腹水淀粉酶檢查可確診。合理選擇影像學(xué)檢查是防止誤診的方法之一。B超、CT等影像學(xué)檢查本身均有其優(yōu)劣勢(shì),需合理選用且相互結(jié)合,才能提高診斷率,減少誤診的發(fā)生。影像醫(yī)師、臨床醫(yī)師對(duì)可疑病例應(yīng)相互溝通交流,盡量避免或減少誤診。術(shù)中認(rèn)真探查也是避免漏診、誤診的重要方法之一。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與臨床表現(xiàn)不符時(shí),需擴(kuò)大切口進(jìn)一步探查,以減少不必要的誤診、漏診。此外,需加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的臨床思維培養(yǎng),加強(qiáng)對(duì)十二指腸穿孔的認(rèn)識(shí),提高診斷率。

    總之,只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,才能提高十二指腸穿孔的診斷率,改善患者的預(yù)后[4]。

    [1]史 勇,熊進(jìn)文,黃海球.老年人上消化道穿孔37例治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(22):255-256.

    [2]楊光明,吳根信.56例上消化道穿孔臨床資料分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(9):1153-1155.

    [3]汪淑娟,田萬管,賈立靜,等.消化道穿孔臨床特點(diǎn)與診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2011,6(5):592-593.

    [4]劉偉杰.急性胰腺炎和上消化道穿孔的鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(36):58-59.

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