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    體外震波碎石后并發(fā)尿外滲七例臨床分析

    2013-04-08 06:46:28徐俊姜云游呂艷祝子清
    海南醫(yī)學(xué) 2013年18期

    徐俊,姜云游,呂艷,祝子清

    (武漢市石化醫(yī)院外科武鋼總醫(yī)院泌尿外科,湖北武漢430080)

    體外震波碎石后并發(fā)尿外滲七例臨床分析

    徐俊,姜云游,呂艷,祝子清

    (武漢市石化醫(yī)院外科武鋼總醫(yī)院泌尿外科,湖北武漢430080)

    目的探討體外震波碎石(ESWL)并發(fā)尿外滲的原因及防治方法。方法回顧性分析133例ESWL后出現(xiàn)尿外滲并發(fā)癥的7例患者的臨床資料,7例患者均為輸尿管上段的結(jié)石,大小1.0~1.5 cm,碎石后出現(xiàn)明顯腰痛、發(fā)熱,影像學(xué)提示腎包膜下積液。結(jié)果減輕腎盂壓力、抗炎、抗感染、止痛對(duì)癥治療后7例均于7~10 d痊愈,復(fù)查雙腎CT均完全吸收。結(jié)論尿路梗阻和腎臟炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生尿外滲的兩個(gè)必備條件,解除梗阻、控制炎癥和預(yù)防感染是防治的關(guān)鍵。

    體外震波碎石;尿外滲;原因

    體外震波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是泌尿系結(jié)石常用治療方案之一,其優(yōu)越性表現(xiàn)在定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低。然而ESWL也有局限性,譬如術(shù)后的并發(fā)癥,一直困擾著廣大患者和醫(yī)療工作者,其中尿外滲是ESWL少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科近年來對(duì)133例腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者行ESWL后并發(fā)尿外滲7例,對(duì)其積極治療后取得良好效果。本文就尿外滲發(fā)生的原因、診治原則進(jìn)行分析探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2010年1月至2012年9月我科行ESWL的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者133例,其中男性79例,女性54例;年齡22~78歲。輸尿管上段結(jié)石45例,輸尿管下段結(jié)石14例,輸尿管中段11例,腎結(jié)石63例;結(jié)石長(zhǎng)徑0.8~2.0 cm。其中7例患者ESWL后并發(fā)尿外滲,其中男性5例,女性2例,年齡30~65歲,均為輸尿管上段結(jié)石,大小1.2~1.5 cm。ESWL前尿液分析,白細(xì)胞(WBC)<20/HP,紅細(xì)胞(RBC)<15/HP,泌尿系B超未見直徑>3.0 cm突出腎臟表面的腎囊腫。7例患者ESWL時(shí)間40~45 min,工作電壓14~16 kV,沖擊次數(shù)2 500~2 800次。分別于碎石后24~48 h出現(xiàn)持續(xù)劇烈腰部脹痛,伴發(fā)熱體溫37.5℃~40.0℃。給予杜冷丁止痛治療有不同程度的緩解,疼痛時(shí)行泌尿系B超檢查示7例均有不同程度的腎積水,腎周積液,并疑為腎周血腫,2例見結(jié)石破碎少許碎石掉入輸尿管中段,3例結(jié)石位置大小未改變,2例結(jié)石大小改變位置未改變。進(jìn)一步雙腎CT平掃發(fā)現(xiàn)該7例均為不同程度腎包膜下積液,排除腎周血腫、腎挫傷可能。

    1.2 治療方法①止痛,給予肌注杜冷丁、口服及肛塞雙氯芬酸鈉、靜脈滴注654-2聯(lián)合止痛治療;②抗感染聯(lián)合激素抗炎治療,采用泌尿系敏感抗生素,另尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素抗感染,采用加強(qiáng)龍靜滴抗炎治療;③退熱補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、臥床休息、支持對(duì)癥處理,緩解癥狀;④請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診,給予中草藥利尿排石協(xié)助治療;⑤其中3例腎周積液較大(最大直徑≥7.0 cm)患者,于靜脈復(fù)合麻下行經(jīng)膀胱鏡留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管,從而減輕腎盂壓力,從根本上解決梗阻,ESWL后10~14 d復(fù)查雙腎CT平掃腎包膜下積液吸收后拔除。

    2 結(jié)果

    碎石后7~10 d復(fù)查雙腎CT平掃,該7例患者尿外滲均完全吸收,體溫不燒,疼痛完全緩解,3例患者有碎石排除,1例患者碎石完全排盡。

    3 討論

    ESWL術(shù)后并發(fā)尿外滲臨床上并不多見,一旦發(fā)生患者有持續(xù)難以忍受的疼痛,并易導(dǎo)致腎周感染、高熱、敗血癥,嚴(yán)重者處理棘手風(fēng)險(xiǎn)大。本組133例行ESWL的患者中出現(xiàn)尿外滲并發(fā)癥7例,均為輸尿管上段結(jié)石并腎積液,腎盂壓力高,其主要癥狀是難以忍受的腰部脹疼,肌注杜冷丁不能緩解。尿外滲的發(fā)生有兩個(gè)必要因素,一是上尿路梗阻腎盂壓力急劇增大;二是腎臟炎癥反應(yīng)。上尿路嚴(yán)重梗阻時(shí),腎及輸尿管各組織及結(jié)構(gòu)均會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的生理和病理改變;腎盂腎盞內(nèi)壓升高,尿液經(jīng)腎小管、腎盂靜脈和淋巴管反流或經(jīng)腎間質(zhì)反流,導(dǎo)致包膜下積液。同時(shí)輸尿管壓力急劇升高,管壁細(xì)胞遭到損害,尿液也可通過極度擴(kuò)張的輸尿管壁及腎盂壁滲出[1]。梗阻性腎感染由于腎盂內(nèi)壓力較高,感染性尿液可滲入腎實(shí)質(zhì)內(nèi),導(dǎo)致炎性反應(yīng)及腎膿腫,破壞正常的腎組織而引起腎功能受損,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能喪失[2]。輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石ESWL后有碎石掉入輸尿管,就會(huì)導(dǎo)致上尿路壓力急劇增大。而腎臟炎癥可來源于上尿路感染,在行ESWL前上尿路感染未得到控制,同時(shí)ESWL造成腎臟機(jī)械性損傷而導(dǎo)致炎癥反應(yīng),這種炎癥反應(yīng)多見于ESWL后的1~3 d。當(dāng)這兩個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)就難免發(fā)生尿外滲。

    綜合分析發(fā)生尿外滲的兩個(gè)因素,發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石ESWL后1~3 d最容易發(fā)生尿外滲。此外,腎結(jié)石ESWL后即使有碎石掉入輸尿管,因排石有個(gè)時(shí)間過程,出現(xiàn)上尿路梗阻的時(shí)間相對(duì)較晚,容易錯(cuò)過腎周炎癥期。其次輸尿管中下段結(jié)石行ESWL時(shí)擊打部位離腎臟較遠(yuǎn),因此不會(huì)出現(xiàn)損傷性腎臟炎癥。本組133例患者中只有輸尿管上段結(jié)石的患者出現(xiàn)該并發(fā)癥。因此,要預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生,只要杜絕一個(gè)因素,或者讓這兩個(gè)因素不同時(shí)發(fā)生便可達(dá)到目的。首先行ESWL前控制泌尿系感染;其次ESWL后1~3 d應(yīng)注意臥床休息,而不急于運(yùn)動(dòng)排石;必要時(shí)術(shù)前給予留置輸尿管導(dǎo)管[3],以降低腎盂壓力;術(shù)后給予抗感染、激素抗炎治療;ESWL術(shù)中盡量減少?zèng)_擊次數(shù)及時(shí)間,避免腎周損傷。

    是否發(fā)生尿外滲可通過典型的ESWL后1~3 d內(nèi)發(fā)生持續(xù)劇烈的腰痛伴發(fā)熱及雙腎CT檢查來明確診斷。因泌尿系B超有時(shí)無法鑒別腎周積液與腎周血腫,而CT能直觀顯示腎周圍及輸尿管走行區(qū)影像,了解有無腎實(shí)質(zhì)損傷,因此測(cè)定液體CT值、確定滲液范圍是明確診斷的主要手段[4]。

    一旦發(fā)生尿外滲,及時(shí)引流解除梗阻是治療的關(guān)鍵。可留置輸尿管支架內(nèi)引流,如插管失敗可選擇腎包膜穿刺引流,配合止痛、抗感染、抗炎、補(bǔ)液、中藥利尿排石,待尿外滲吸收后根據(jù)情況選擇輸尿管鏡配合體外震波碎石治療上尿路結(jié)石可明顯提高治療的成功率,其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[5]。

    [1]嚴(yán)旅軍.體外震波碎石并發(fā)尿外滲臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2012,40(2):453-454.

    [2]王劍.急性輸尿管結(jié)石梗阻致腎感染的微創(chuàng)治療[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(3):210-213.

    [3]吳憲偉.輸尿管支架管在體外震波碎石治療上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(16):168-169.

    [4]陳新暉.急性梗阻性尿外滲的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008, 24(4):296-297.

    [5]范翰共.輸尿管鏡配合體外震波碎石治療輸尿管結(jié)石36例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4):569-570.

    R699

    B

    1003—6350(2013)18—2724—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1134

    2013-04-11)

    呂艷。E-mail:vitatp@sina.com

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