錐形束CT在根尖周病診治中的臨床應用進展

周 娟，杜姍姍，何今成

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院口腔科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院圖書館，湖北 十堰 442000)

牙體牙髓病學是口腔醫(yī)學的一個重要分支學科，人類對牙齒疾病的認識就是牙體牙髓病學發(fā)展的歷史，而對于根尖周病變的診斷與治療，則是當今口腔臨床醫(yī)師所面臨的難題之一。根尖片等X線片在診治根尖周病的過程中一直扮演著重要角色，患牙根尖周區(qū)骨質(zhì)破壞所形成的透射影像是臨床上確診根尖周病變的主要依據(jù)，較明確的反映了根尖周病變的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[1]。然而隨著科學技術和醫(yī)療水平的進一步發(fā)展，使得我們對于疾病的認識和診治水平也不斷提高。近年來，錐形束CT（CBCT）在診治根尖周病的過程中以其明顯的優(yōu)勢已逐漸取代了X線片，在口腔醫(yī)學領域中得到了廣泛的應用，對于提高臨床診療水平發(fā)揮了極大的作用。本文就錐形束CT在根尖周病診治的臨床應用做一綜述。

1 口腔醫(yī)學影像發(fā)展史

1895年在倫琴宣布發(fā)現(xiàn)X射線之后僅僅兩周，Otto Walkhoff及C.E.Kells等率先將X線用于拍攝牙科X線片及其他X線片，1930年，意大利人Vellebonna發(fā)明了體層攝影機，并應用于口腔醫(yī)學領域。醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展使人們對牙齒等組織的解剖形態(tài)有了進一步的認識，放射線已成為牙源性和非牙源性疾病的重要輔助檢查手段，同時也是根管治療中正確建立冠方入路，最終形成恰當?shù)母夥忾]，評價病損愈合程度的重要手段[2]。然而，根尖片、咬合片、曲面體層片均是把照相的三維區(qū)域壓縮成為二維圖像，因此常規(guī)膠片所獲取的圖像信息量有限，還由于影像重合、互相干擾，使立體解剖形態(tài)不清晰，導致影片失真、讀片困難，從而影響診治[3]。

1971年英國物理學家Hounsfield及醫(yī)師Ambrose創(chuàng)制了CT裝置，是醫(yī)學影像學的一次劃時代的進步[4]。但對于牙科而言，醫(yī)用CT機體積大、費用昂貴，且輻射量較大，因而限制了其在牙科領域中的應用。1997年，日本大學齒學部的Arai在多功能曲面體層攝影機的基礎上研發(fā)出了第一臺錐形束CT機(Cone beam CT，CBCT)，并開始應用于臨床。CBCT是一種較好的輔助檢查方式，它可以提供高質(zhì)量、高精度的頜面部三維圖像，因其圖像精度高、掃描時間短、輻射劑量小等優(yōu)勢，在口腔臨床醫(yī)學中得到了廣泛應用。目前，錐形束CT技術的最大用途是用于診斷口腔頜面部外傷[5]，還可用于需要進行頜面部重建、正頜手術、牙種植術和復雜牙拔除術的患者[6]。但由于成本高等諸多因素，CBCT成像技術在牙體牙髓病中的應用較少，只是最近通過計算機斷層掃描進行的錐形束改革，才為CBCT在牙體牙髓病臨床研究中的應用提供了可能[7]。

2 根尖周病的概述

根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，又稱根尖周炎，多為牙髓病的繼發(fā)病，主要由根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)，導致正常的組織結(jié)構被破壞，進而牙槽骨喪失[8]。當根管內(nèi)病源刺激的毒力很強，而機體抵抗力較弱時，病變會以急性的形式表現(xiàn)出來；反之，若機體抵抗力較強，而病源刺激較弱，或經(jīng)過不徹底的治療時，病變則呈慢性表現(xiàn)；還有一種情況是當機體抵抗力很強，根尖周組織局部長期受到某種輕微、緩和的刺激時，組織的表現(xiàn)以增生為主。因此，可將根尖周病的病變過程看作是一個根管內(nèi)病源刺激物與根尖周組織局部防御系統(tǒng)相抗爭的戰(zhàn)場，孰占上風取決于病源刺激的毒力和機體抵抗力的對比和變化。

根尖周病的臨床表現(xiàn)和病理過程可分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎，二者的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同，急性根尖周炎時，X線片上沒有明顯改變，而慢性根尖周炎從X線片上則可見根尖部有不同程度牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。由于持續(xù)的炎癥感染，引發(fā)骨組織的破壞，在X線影像上表現(xiàn)出有明顯界限或邊界模糊的透射光區(qū)，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點[8]：（1）根尖周肉芽腫的表現(xiàn)為根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，直徑一般不超過1 cm；（2）慢性根尖膿腫的透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀；（3）較小的根尖囊腫在根尖片上所顯示的投射影像與根尖周肉芽腫無明顯區(qū)別，大的根尖囊腫可見有較大的圓形或橢圓形投影區(qū)，邊界清楚，并可見一圈由致密骨質(zhì)形成的阻射白線圍繞；（4）根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨質(zhì)呈局限性致密性的阻射影像，無透射區(qū)。

3 錐形束CT在根尖周病診治中的應用

3.1 錐形束CT在根尖周病診斷方面的應用 對不同類型、不同損壞程度的根尖周病變的診斷，是當今口腔臨床醫(yī)師所面臨的難題之一。根尖周炎作為一種臨床上的常見病，由于其病變本身的復雜性使得臨床診斷容易出現(xiàn)誤差，一直以來，X線片上患牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞所形成的透射影像是臨床上確診慢性根尖周炎的主要依據(jù)，它在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中都提供了重要的依據(jù)，也成為根管治療前、后病情恢復的一個指標[9]。但因其為二維影像，反應病變?nèi)睋p的實際情況不如三維圖像準確，也無法顯示早期的病變破壞程度以及牙槽骨吸收的方式和程度。根尖炎癥對根尖周組織的損害只有到松質(zhì)骨時才能在X線片上顯示出來，因此，在臨床上認為，傳統(tǒng)根尖片對病變的顯影能力要遠遲于其病變的真實情況，而且只能觀察到部分鄰面骨質(zhì)的破壞情況，對于發(fā)生于頰、舌側(cè)面的骨質(zhì)破壞顯影效果欠佳。另外，根尖周骨質(zhì)的密度、根尖位置的改變、X線投照的角度以及X線影像的對比度，均會影響到X線影像的解釋。Lofthag-Hansen等[3]對36例患者的46顆牙齒分別進行了根尖片的拍攝和CBCT掃描，以比較兩種影像檢查方法對根尖周狀態(tài)的評價，其結(jié)果是：根據(jù)根尖片診斷出32顆牙齒有根尖周病損，而CBCT掃描則診斷出有42顆牙齒有根尖周病損。應用CBCT不僅可以觀察出患牙根尖周組織的破壞特征和其他硬組織的情況，還能清晰顯示出根尖周病變其肉芽組織的改變以及組織內(nèi)囊腔的內(nèi)容物，并能測量出骨質(zhì)破壞的范圍，大大提高了根尖周病的檢出率。Nakata等[10]實驗證明有些出現(xiàn)局部不適癥狀的未治療過或已經(jīng)根管填充過的牙齒，根尖片檢查時無法顯示出明顯的病變，而應用錐形束CT檢查卻可以確診為根尖周病變。錐形束CT所提供的影像信息還可以檢查出傳統(tǒng)根尖片所不能發(fā)現(xiàn)的根尖病變，并且，對于重大的根尖周病變，錐形束CT可以確定病變的邊緣位置[11]。因此，對于根尖周病變而言，CBCT提供了X線根尖片、曲面斷層片無法實現(xiàn)的圖像信息，與以往的放射線檢測方法相比，CBCT的準確度和靈敏度均有很大程度的提高。錐形束CT的出現(xiàn)，為根尖周炎的診斷提供了更加準確的依據(jù)，也隨之定義了新的根尖周指數(shù)(N-PAI)[12]：0級：根尖周影像沒有明顯表現(xiàn)，骨質(zhì)密度基本正常；1級：根尖周影像透光區(qū)直徑0.5 mm＜d≤1 mm；2級：根尖周影像透光區(qū)直徑1 mm＜d≤2 mm；3級：根尖周影像透光區(qū)直徑2 mm＜d≤4 mm；4級：根尖周影像透光區(qū)直徑4 mm＜d≤8 mm；5級：根尖周影像透光區(qū)直徑d＞8 mm；E：病變涉及到骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)膨隆，但基本保持完整；D：病變涉及到骨皮質(zhì)，且骨皮質(zhì)有破損。Esposito等[13]認為以錐形束CT圖像劃分的新根尖周指數(shù)（N-PAI）分級在臨床診斷及治療方面有著前所未有的優(yōu)勢，因它可從三維立體結(jié)構中測量出實際損害范圍的大小，所以在臨床上對根尖周疾病的診斷會更加準確，制定的治療計劃也將更加成熟。此外，錐形束CT的掃描結(jié)果還能更準確地定位骨缺損的范圍和及時地發(fā)現(xiàn)早期病變。Young[14]認為這有賴于錐形束CT的突出優(yōu)點-避免解剖結(jié)構影像的重疊，他的研究結(jié)果還表明錐形束CT能體現(xiàn)出多根牙三維空間結(jié)構的可視性，且所提供的三維立體影像能夠代表病變損害的實際大小，尤其是當出現(xiàn)空間結(jié)構異常的時候，錐形束CT提供的圖像便會發(fā)揮不可替代的作用從而方便診斷。

3.2 錐形束CT在根尖周病治療方面的應用 根尖周病變治療的最終目的是恢復牙體的健康及功能。目前常見的治療方法包括非手術(保守)治療和手術治療，非手術治療包括患牙根管治療、穿刺沖洗術、病變區(qū)氫氧化鈣治療及根尖成形術等，手術治療包括根尖刮治術、囊腫切除術、根尖切除加根管倒充填術、引導性組織再生術等。在日常的口腔臨床工作中，炎癥性根尖周病損通常采用保守的非手術治療方法[15]，其中最常見、最有效的就是根管治療術(RCT)，而根管治療成功的關鍵依賴于醫(yī)生對牙體形態(tài)的準確預估與掌握，查明所有根管，使它們能夠進行清潔、成形并充填。在以往的根管治療過程中，治療前多以根尖片（X線片）或曲面斷層片作為常規(guī)的臨床檢查手段，治療術中及術后也常用X線片對治療結(jié)果進行評估，諸如根管走向、根管長度及根充效果等。但X線片的二維影像相互重合、立體解剖形態(tài)模糊等缺點限制了其在臨床上的應用價值，且對于重疊牙根或者彎曲牙根的顯影，傳統(tǒng)X線片或數(shù)字X線片也有一定局限性，由于影像重疊現(xiàn)象，牙根的走向往往不能清晰顯示，對臨床醫(yī)生會產(chǎn)生誤導，使根管治療時出現(xiàn)根管遺漏或未恰填。

有實驗表明[11]，與根尖片相比，錐形束CT對于根尖周病變更能在三維立體結(jié)構上清晰地顯示出上下頜牙齒的解剖結(jié)構以及根管、髓腔的形態(tài)與走向，使之在根管治療時為臨床醫(yī)師提供了第一手可靠的影像學資料[16]。錐形束CT影像技術還可以運用三維重建功能使臨床醫(yī)師在根管治療術前及術中隨時改變各個觀察角度及層面，進一步了解根管的數(shù)目、走行、根尖處根管的形態(tài)是否有融合等[17]，特別是在復雜根管(如MB2、C形根管等變異根管)。在根管治療過程中，遇到問題時可隨時調(diào)用CBCT圖像進行分析，為臨床治療提供指導，從而提高根管治療的成功率。臨床上在進行根管治療術時，遺漏根管較常見，傳統(tǒng)根尖片有時能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況則會漏診，但通過錐形束CT，不僅能在冠狀面、橫斷面、矢狀面找到并確認所遺漏的根管[18]，更加能夠通過影像結(jié)果確定相關根尖周病變的損害程度，提高根管再治療的療效。

根尖周病變的有一部分病例僅用根管治療難以治愈，必須施行根管外科手術。在手術前對患區(qū)加行CBCT檢查，可以從三維立體結(jié)構中測量出實際損害范圍的大小，更準確地定位骨缺損的范圍，在手術方案、手術入路、切口設計和受累牙的處理方面具有良好的指導作用。將有利于臨床醫(yī)生縮短手術時間、減少手術創(chuàng)傷、降低手術復發(fā)率，從而提高手術治療的成功率。

4 總結(jié)

錐形束CT對于根尖周病變的成功診斷與治療有著重要作用，它可以服務于根尖周病診治的各個階段：術前檢查和診斷(牙體形態(tài)、根尖周病變形態(tài)、根折、牙根吸收等)、術中的控制(牙根彎曲度對根管預備的影響、根尖止點的掌握等)以及預后評估（根充是否到位、是否致密、根尖愈合情況等)，在今后的臨床工作中將會得到更加廣泛的應用。然而由于成本費用較高，只有少數(shù)牙科醫(yī)生擁有錐形束CT設備，且錐形束CT處理軟件的操作需要很高的技術水平和專業(yè)知識，因此錐形束CT在口腔臨床應用上仍然無法完全替代X線片的作用，只能作為疑難病例的輔助檢查手段[19]。目前，錐形束CT在根尖周病診治中的臨床應用仍未廣泛開展，其臨床檢出率及應用價值，還有待于進一步研究。

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