成人脊柱側(cè)凸手術(shù)的護(hù)理配合

秦 晶，王利麗，姜曉瑜，王春玲，宋丹萍，姜春平，李 勇

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

成人脊柱側(cè)凸是指骨骼發(fā)育成熟以后出現(xiàn)的冠狀面偏離中線，Cobb角＞10°的脊柱側(cè)凸。據(jù)報(bào)道，脊柱側(cè)凸在成人中的發(fā)病率為2% ～32%，其好發(fā)人群多為老年人，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年上升。其疼痛等神經(jīng)癥狀比青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸相對(duì)明顯，手術(shù)畸形矯正率明顯減低，并發(fā)癥相對(duì)增多［1］。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量較多，因此除需準(zhǔn)確的把握適應(yīng)證和良好的手術(shù)操作技術(shù)外，良好的手術(shù)配合尤為重要。我院自2006年以來(lái)對(duì)221例成人脊柱側(cè)凸進(jìn)行了手術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 選取2007年6月—2011年6月于我院行成人脊柱側(cè)凸手術(shù)患者221例，其中，男169例，女52例。年齡21～67歲。根據(jù)Aebi分型［2］，Ⅰ型(退變性脊柱側(cè)凸)38例，Ⅱ型(成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸)49例，Ⅲ型(繼發(fā)性退變性脊柱側(cè)凸)134例，平均Cobb角＞64°，均采用后路徒手全節(jié)段椎弓根螺釘棒內(nèi)固定術(shù)矯形，畸形得到矯正，外觀明顯改善，側(cè)彎角度恢復(fù)到30°以內(nèi)，后凸角恢復(fù)到20°以內(nèi)，身高也有增加，畸形矯正率達(dá)80%。全部患者均在俯臥位、全身麻醉下順利完成手術(shù)，手術(shù)效果較滿意，均順利出院。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管全身麻醉后，患者俯臥。暴露術(shù)野。暴露后部脊柱結(jié)構(gòu)后，根據(jù)術(shù)前制訂的手術(shù)策略，沿棘突連線切開(kāi)皮膚，剝離椎旁肌，充分顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。糾正畸形。在之前暴露好的部位，鑿去部分上位椎體的下關(guān)節(jié)突，修整棘突，顯露關(guān)節(jié)面，氣動(dòng)鉆在螺釘置入的部位鉆孔至松質(zhì)骨，用開(kāi)路器在打好孔的部位徐徐深入通過(guò)椎弓根部分至椎體，并用球探探查所鉆孔是否在椎弓根及椎體內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后用絲攻擴(kuò)大孔道，并再次用球探確認(rèn)孔道沒(méi)有突破椎弓根和椎體皮質(zhì)骨，然后測(cè)量孔道長(zhǎng)度，置入相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的椎弓根螺釘，根據(jù)需要螺釘可以選擇單向釘和萬(wàn)向釘，在弧度較大的區(qū)域或胸腰結(jié)合部可以選擇萬(wàn)向螺釘，便于矯形棒的安裝。清點(diǎn)物品后，逐層縫合傷口，為減少滲出可將引流管置于皮下。

1.3 結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，均采用后路徒手全節(jié)段椎弓根螺釘技術(shù)矯形。平均手術(shù)時(shí)間182 min，平均出血量3 500 mL，無(wú)感染病例。術(shù)后畸形均得到矯正，運(yùn)動(dòng)功能正常。平均住院14 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，向患者和家屬講解手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)配合要求，解除思想顧慮及負(fù)擔(dān)，做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，使患者對(duì)手術(shù)充滿信心，平靜的接受手術(shù)治療［3］。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 了解病情，向患者介紹手術(shù)室的先進(jìn)設(shè)備、環(huán)境，手術(shù)目的、方式，麻醉的安全性，手術(shù)體位以及手術(shù)成功的病例，以消除或減輕患者的不良心理。做好備皮、沐浴等準(zhǔn)備，術(shù)晨更換干凈的病員服。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 術(shù)前了解術(shù)式，熟悉手術(shù)步驟，做好充分的物品準(zhǔn)備。脊柱常規(guī)器械、矯正內(nèi)固定器械1套(壓縮棒、撐開(kāi)棒、預(yù)彎器、開(kāi)路器、螺絲釘、椎板鉤和關(guān)節(jié)鉤等)、手控高頻電刀、氣動(dòng)磨鉆、C臂機(jī)和自體血回輸機(jī)和恒溫箱等。檢查性能，確保正常使用。預(yù)約術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)。

2.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)最好安置在層流手術(shù)間，術(shù)前充分消毒室內(nèi)空氣。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 迎接患者 核對(duì)無(wú)誤，建立有效靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師行全麻插管、橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓和深靜脈穿刺等。

2.2.2 手術(shù)體位 患者取俯臥位，頭置于特制的海綿墊上，螺紋氣管導(dǎo)管從海綿墊下方穿出。如果患者手術(shù)節(jié)段從T3以上開(kāi)始則將雙手上肢與身體并排放置，類似于頸后路體位;如果患者手術(shù)節(jié)段從T3以下開(kāi)始則將雙手置于手術(shù)床頭端的擱手板上?；颊哒麄€(gè)身體放置于脊柱手術(shù)腰橋上，注意將腰橋搖平，并且寬度合適，確保患者腹部懸空，注意電極板的安放，防止電灼傷。

2.2.3 配合術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)技術(shù)人員的電極擺放，注意無(wú)菌，注意不影響手術(shù)醫(yī)師的體位以及電生理監(jiān)測(cè)顯示器的位置。

2.2.4 術(shù)中密切觀察病情變化及手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)準(zhǔn)確地保證臺(tái)上物品的需要。

2.3 洗手護(hù)士配合

2.3.1 暴露術(shù)野 常規(guī)整理好器械臺(tái)，清點(diǎn)器械、紗布、縫針，消毒鋪單。固定好電刀、吸引器將其放置在醫(yī)師方便取用的位置，防止滑落。正確連接自體血回輸裝置。暴露后部脊柱結(jié)構(gòu)后，根據(jù)術(shù)前制訂的手術(shù)策略，沿棘突連線切開(kāi)皮膚，剝離椎旁肌，充分顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

2.3.2 糾正畸形 醫(yī)師欲在之前暴露好的部位，鑿去部分上位椎體的下關(guān)節(jié)突，修整棘突，顯露關(guān)節(jié)面，護(hù)士應(yīng)該傳遞咬骨鉗及角鑿;在醫(yī)師修正棘突之時(shí)洗手護(hù)士注意檢查氣磨鉆頭，選擇合適的鉆頭大小型號(hào)，與臺(tái)下巡回連接，調(diào)節(jié)壓力，磨鉆使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱度及骨屑，要準(zhǔn)備一次性沖洗球及充足的生理鹽水進(jìn)行傷口沖洗。接下來(lái)醫(yī)師忙于用氣動(dòng)鉆在螺釘置入的部位鉆孔至松質(zhì)骨，用開(kāi)路器在打好孔的部位徐徐深入通過(guò)椎弓根部分至椎體，并用球探探查所鉆孔是否在椎弓根及椎體內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后用絲攻擴(kuò)大孔道，并再次用球探確認(rèn)孔道沒(méi)有突破椎弓根和椎體皮質(zhì)骨，然后測(cè)量孔道長(zhǎng)度，置入相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的椎弓根螺釘，根據(jù)需要螺釘可以選擇單向釘和萬(wàn)向釘，在弧度較大的區(qū)域或胸腰結(jié)合部可以選擇萬(wàn)向螺釘，便于矯形棒的安裝。護(hù)士此時(shí)根據(jù)需要準(zhǔn)備好椎弓根螺釘，凸側(cè)盡量每一椎體都放置，凹側(cè)最少放4～6個(gè)椎弓根釘，發(fā)育不良的椎弓根可放置椎板鉤、椎弓根鉤或橫突鉤。之后護(hù)士需協(xié)助醫(yī)師將矯形棒預(yù)彎成胸段后凸、腰段前凸的生理彎曲，放置棒于凹側(cè)釘槽內(nèi)，半擰緊鎖定螺母，備用。矯形棒的安裝原則:胸椎側(cè)彎先安裝側(cè)彎凹側(cè)棒，腰椎側(cè)彎先安裝凸側(cè)棒，初步擰上螺帽，注意不能上緊，必須能讓棒在螺釘處自由轉(zhuǎn)動(dòng)，用2～3把大力持棒鉗間斷固定連接棒上，并逐漸旋轉(zhuǎn)，將側(cè)彎的脊柱變成正常的胸椎后凸和腰椎前凸，然后進(jìn)行必要的撐開(kāi)和抱緊操作，擰緊螺母，糾正脊柱畸形。該步驟護(hù)士應(yīng)該站在主刀對(duì)面，協(xié)助維持棒的安裝，調(diào)整大力鉗，夾持預(yù)彎棒旋轉(zhuǎn)棒至胸椎后凸、腰椎前凸位，凹側(cè)棒撐開(kāi)矯正后鎖緊凹側(cè)并固定螺帽。放置凸側(cè)矯形棒，加壓矯正側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)畸形;護(hù)士修剪植骨條將其放置于椎板兩側(cè);清點(diǎn)物品后，逐層縫合傷口，為減少滲出可將引流管置于皮下。由于切口長(zhǎng)，成人側(cè)凸骨質(zhì)較易出血，明膠海綿以及骨蠟準(zhǔn)備，骨蠟搓成黃豆粒大小涂于神經(jīng)剝離子上，便于醫(yī)師操作。

2.3.3 植骨融合 切除手術(shù)融合的脊柱棘突，用特制骨刀去除椎板皮質(zhì)骨形成松質(zhì)骨的植骨面，洗手護(hù)士及時(shí)將切除的棘突軟組織清除，將骨組織修剪成火柴棒樣的骨條備用。將4～6包同種異體骨骨條用生理鹽水浸泡20 min 2次，其間換水浸泡，將火柴棒樣自體骨與同種異體骨條混合放置于松質(zhì)骨面上完成植骨。在兩根棒之間放置2組橫連接，一般選擇在手術(shù)融合區(qū)域的兩端放置，使整個(gè)裝置成為一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，增加穩(wěn)定性。徹底止血，洗手護(hù)士準(zhǔn)備1 000 mL生理鹽水沖洗切口，由于鹽水量較多，洗手護(hù)士注意觀察自體血回輸裝置，及時(shí)進(jìn)行血細(xì)胞清洗及回輸，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口并用無(wú)菌敷料、寬膠布加壓包扎［4-5］。

3 討論

3.1 由于成人脊柱側(cè)凸存在退變、腰腿神經(jīng)痛、側(cè)凸相對(duì)僵硬等，尤其伴有其他系統(tǒng)性疾病患者，如心血管疾病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良以及骨質(zhì)疏松等都會(huì)加重手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前的充分準(zhǔn)備和手術(shù)評(píng)估尤為重要。

3.2 體位的正確擺放，俯臥位，胸腹部懸空而不直接接觸臺(tái)面，避免對(duì)大血管的壓迫以減少出血，使胸腹腔容積不減少，使全麻下肺部擴(kuò)張不受限。

3.3 由于手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，故應(yīng)行術(shù)中血液回輸，節(jié)約血源，備好骨蠟。術(shù)中行控制性降壓，做好橈動(dòng)脈穿刺，以便隨時(shí)觀察生命體征變化。行深靜脈置管，保證液體快速輸入。

3.4 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，大量低溫液體的輸入，體溫丟失，應(yīng)控制好室溫，可使用手術(shù)專用的電熱毯，如果輸血可以使用輸血加溫器。對(duì)所輸液應(yīng)加溫至37℃。維持體溫不低于35℃。

3.5 術(shù)中做好軀體感覺(jué)誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)，如脊髓受壓、缺血等損傷造成誘發(fā)電位改變，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師。

3.6 嚴(yán)格的無(wú)菌操作是防止術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)，手術(shù)用品均用高壓滅菌。C臂機(jī)的放置應(yīng)遵循合理利用空間、儀器使用方便，不影響無(wú)菌操作、不干擾各種儀器的電源連續(xù)的原則［6］。C臂機(jī)的球管、攝像頭、C形臂用無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)，保證術(shù)中透視定位時(shí)不污染手術(shù)區(qū)，并嚴(yán)格控制人員流動(dòng)及參觀人員。

3.7 手術(shù)器械種類繁多，應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及各種器械的使用。術(shù)中鋪置2個(gè)無(wú)菌臺(tái)，將常規(guī)器械與特殊器械分開(kāi)放置，認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)目，以便術(shù)中快遞快收，為配合手術(shù)的順利完成提供保障。

［1］顧蘇熙，曹洪海，李明.成人脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療［J］.脊柱外科雜志，2005，3(4):251-254.

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［3］鄭國(guó)娣，池水琴.Coflex植入治療腰椎管狹窄的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10(3):266-267.

［4］章亞兒.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸行后路矯形術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8(7):614-615.

［5］聶欣.兒童脊柱側(cè)凸前路矯形術(shù)的手術(shù)配合［J］.天津護(hù)理，2007，15(1):20.

［6］甘曉琴，聶智蓉.TSRH內(nèi)固定系統(tǒng)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)配合體會(huì)［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25(10):929-930.