超聲對X線檢查陰性十二指腸穿孔診斷價(jià)值分析

黃軍業(yè)

(沂南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東沂南276300)

超聲對X線檢查陰性十二指腸穿孔診斷價(jià)值分析

黃軍業(yè)

(沂南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東沂南276300)

目的探討超聲診斷X線檢查陰性十二指腸穿孔診斷價(jià)值。方法對31例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的十二指腸球部潰瘍穿孔患者行超聲診斷，回顧性分析診斷聲像圖特點(diǎn)，同時(shí)計(jì)算超聲診斷的檢出率。結(jié)果31例十二指腸穿孔患者，有21例十二指腸穿孔的直接征象、16例穿孔位置外側(cè)高回聲包塊、5例腹腔游離氣體、26例腹腔積液及10例腹部包塊。綜合分析十二指腸穿孔符合率約93.55%。結(jié)論超聲診斷X線檢查陰性十二指腸球部穿孔，診斷率較高，可顯示超聲十二指腸穿孔的直接征象及間接征象，并能有效的與其它急腹癥相鑒別，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X線平片診斷的缺陷，值得臨床推廣及應(yīng)用。

超聲診斷；X線檢查陰性；十二指腸穿孔/診斷

急性十二指腸穿孔是臨床較常見的急腹癥，傳統(tǒng)的診斷方法依據(jù)典型的病史、癥狀、體征，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，即可診斷上消化道穿孔。約有80%潰瘍穿孔患者在腹部透視時(shí)可見有膈下有游離氣體，但仍有約20%～30%的患者穿孔后腹透陰性，可無氣腹表現(xiàn)［1］，臨床易出現(xiàn)誤診，延誤治。年齡超過60歲，在穿孔后12 h后進(jìn)行手術(shù)者，死亡率明顯升高。因此，及時(shí)的明確診斷是非常重要。隨著高清晰超聲儀器不斷和新診斷技術(shù)發(fā)展、診斷領(lǐng)域的拓展，超聲顯像應(yīng)用于急性十二指腸穿孔的診斷，可以提供更多的診斷依據(jù)，彌補(bǔ)X線檢查的不足?，F(xiàn)將我院2002年1月—2013年6月運(yùn)用超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的X線檢查陰性的28例十二指腸穿孔患者的聲像圖進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下

1臨床資料

1.1一般資料經(jīng)手術(shù)證實(shí)的十二指腸球潰瘍穿孔患者31例，所有患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男21例，女10例，年齡29～69歲，平均為49.9歲。所有患者皆出現(xiàn)突發(fā)劇烈持續(xù)性上腹痛，經(jīng)過體格檢查后出現(xiàn)不同程度壓痛、肌緊張及反跳痛等，嚴(yán)重者伴有板狀腹，X線檢查陰性。

1.2方法采用的診斷方法為超聲診斷，檢查的儀器為日立EUB-7500型超聲診斷儀，探頭為凸陣探頭，頻率設(shè)定為3.5～6.0MHz，另一探頭為線陣高頻探頭，探頭頻率6.5～11MHz。具體的操作方法為：患者在檢查時(shí)采取仰臥位，必要時(shí)更改為側(cè)臥位及坐位進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，重點(diǎn)對患者的肝前間隙、胃前方、肝腎隱窩，脾腎隱窩、脾前緣、下腹部進(jìn)行仔細(xì)探查，觀察有無游離氣體的多重反射，并對肝腎隱窩、脾腎隱窩及盆腔內(nèi)、雙側(cè)腹部等是否出現(xiàn)游離液體，胃部及十二指腸周圍等處是否有異?；芈晥F(tuán)塊等進(jìn)行仔細(xì)觀察。最后，交替使用高、低頻探頭利用肝膽聲窗切面對十二指腸球部圖像進(jìn)行詳細(xì)觀察分析，以此確定是否存在十二指腸穿孔的直接征象及間接征象。

2結(jié)果

聲像圖特征及檢出情況：1）球部穿孔的直接征象：表現(xiàn)為十二指腸球壁局部增厚,潰瘍位置黏膜光帶可見凹陷征象，可見球壁肌層、漿膜層的連續(xù)中斷，中斷處可表現(xiàn)為高回聲帶連于腸腔內(nèi)和十二指腸外，穿孔較大時(shí)動(dòng)態(tài)觀察可見其流動(dòng)征象，有時(shí)表現(xiàn)為條狀液暗區(qū)，21例患者可表現(xiàn)為此征象。2）穿孔位置外側(cè)高回聲團(tuán)塊：穿孔部位球部腸壁外側(cè)有時(shí)可見網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)集聚包裹形成的高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，其周圍多有不規(guī)則液暗區(qū)。患者在十二指腸的前外側(cè)處探及邊界不清、回聲較高的不均質(zhì)的團(tuán)塊。3）腹腔游離氣體：5例顯示肝前間隙及上腹部腹壁下、胃前方游離氣體呈典型的多重氣體反射引起的“彗星狀”改變。囑患者慢慢移動(dòng)，由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位再由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為坐位，反復(fù)多次，可見到氣體的位置改變，以此進(jìn)一步確定游離氣體。4）腹腔積液：26例患者超聲探測可在側(cè)腹部、肝腎隱窩、盆腔顯示不規(guī)則積液，其內(nèi)可見班片狀、點(diǎn)狀高回聲結(jié)構(gòu)，十二指腸穿孔后胃腸內(nèi)容物從穿孔處流出，刺激腹膜及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜分泌炎性滲出物，形成積液。十二指腸穿孔以肝腎隱窩及十二指腸周圍積液多見。5）十二指腸后不規(guī)則包塊，10患者表現(xiàn)此征象，病史多較長，包塊多位于胰頭與膽囊之間，壁厚大于0.5 cm的炎癥性腫塊，且包塊內(nèi)可見少量液性暗區(qū)回聲和許多細(xì)小的光點(diǎn)（考慮為胃內(nèi)容物的顯像）。6）另外有2例患者聲像圖未見明顯異常，手術(shù)僅見十二指腸前壁有小穿孔，腹腔無明顯滲液，均為空腹穿孔。根據(jù)十二指腸穿孔的直接征象和間接征象綜合分析提示十二指腸穿孔符合率約93.55%。

3討論

十二指腸穿孔是臨床較常見的急腹癥,最常見的原因是十二指腸球部潰瘍所致，90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁［1］，起病急、病情重、變化快，需緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。以往的診斷往往依賴于X線檢查，X線平片診斷屬于臨床確診消化道潰瘍穿孔最主要的影像學(xué)方法，但卻無法準(zhǔn)確將潰瘍穿孔的具體位置顯示出來，同時(shí)其對該病引發(fā)的并發(fā)癥的診斷也無能為力，有20%～30%患者X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，無法明確診斷。筆者綜合各種文獻(xiàn)分析有如下幾種原因：1）空腹穿孔，穿孔直徑小，閉合較早，腸腔內(nèi)氣體溢出較少。2）十二指腸球部后壁穿孔，穿孔氣體在小網(wǎng)膜囊，穿孔損傷部位與周圍胰腺或后腹壁壁組織粘連形成炎性包塊［3］。3）患者有多發(fā)性潰瘍，已形成瘢痕性幽門梗阻，且又在梗阻的遠(yuǎn)端發(fā)生潰瘍穿孔，腸腔壓力較小，氣體較少，不能進(jìn)入腹腔。4）慢性穿孔，病史較長，氣體已吸收。5）發(fā)生穿孔后網(wǎng)膜反應(yīng)迅速，將穿孔粘連包裹，或臨近臟器，腸內(nèi)容物封閉穿孔。6)站立位檢查時(shí)間過短，腹腔內(nèi)游離氣體不能充分上行聚于膈下。7)老年人患有嚴(yán)重肺氣腫時(shí)，肋膈角充氣，膈肌下移，導(dǎo)致膈下游離氣體觀察不清[4]。

以上幾種情況X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生往往不能明確診斷，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，特別是高頻超聲的應(yīng)用，對十二指腸潰瘍的檢出、穿孔位置腸壁連續(xù)性中斷特征性改變、腹腔游離氣體、腹腔積液、大網(wǎng)膜異常聚集、十二指腸周圍不均質(zhì)包塊的檢出率提高。通過高頻超聲與X線對胃腸道急性穿孔診斷價(jià)值的比較，發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢測腹腔內(nèi)游離氣體具有獨(dú)到之處［5］，彌補(bǔ)了X線的不足，提高了對十二指腸穿孔診斷的準(zhǔn)確性，超聲診斷的價(jià)值也逐漸被大家所重視。十二指腸穿孔超聲直接征象是十二指腸球部黏膜層、肌層、漿膜層的連續(xù)中斷，中斷處可表現(xiàn)為高回聲帶或液性暗區(qū)連于腸腔內(nèi)和十二指腸外［6］，穿孔較大時(shí)動(dòng)態(tài)觀察可見其流動(dòng)征象，出現(xiàn)此征象可確診為十二指腸穿孔；間接征象包括：十二指腸外側(cè)異常聚焦的大網(wǎng)膜、腹腔積液、腹腔游離氣體、十二指腸周圍不均質(zhì)包塊，出現(xiàn)這些征象結(jié)合典型癥狀、體征可提示十二指腸穿孔。

腹腔游離氣體是診斷十二指腸穿孔的重要的間接征象，膈下的游離氣體尤為重要。我們的體會(huì)是對高度懷疑十二指腸穿孔患者，初步檢查未發(fā)現(xiàn)游離氣體，囑患者多做幾次深呼吸，或左側(cè)臥位搖動(dòng)患者，輕拍患者腹部及背部，使少量的腹腔內(nèi)不易游離的氣體游離于右膈下，然后再坐位或左側(cè)臥位掃查就會(huì)發(fā)現(xiàn)游離氣體，此31例患者其中有4例經(jīng)過此方法發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，從而做出明確診斷。腹腔出現(xiàn)游離氣體，也并不完全為胃腸穿孔所致，需結(jié)合病史體征詳加鑒別。膈下脂肪墊、胃泡、膈下及肝內(nèi)膿腫、間位結(jié)腸等X線檢查時(shí)易出現(xiàn)膈下游離氣體，通過超聲檢查能很容易的進(jìn)行鑒別。其它容易出現(xiàn)腹腔氣體情況主要見于腹部術(shù)后不久、輸卵管通氣術(shù)或陰道沖洗后、腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染、婦女持久嘔吐、婦女胸膝臥位后等[7]。超聲醫(yī)師須詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)地檢查，結(jié)合臨床綜合分析，提高十二指腸穿孔的診斷率，降低誤診率。

超聲能提示部分患者的穿孔部位、大網(wǎng)膜聚焦的情況，引導(dǎo)穿刺腹腔積液觀察積液性質(zhì)，觀察十二指腸周圍包塊的大小及與周圍臟器的關(guān)系，有效的與其它急腹癥鑒別，從而協(xié)助臨床明確診治，為患者制定最佳的治療方案。

綜上所述，筆者認(rèn)為超聲診斷急性十二指腸穿孔是一簡便而有效可重復(fù)檢查的方法，特別是對X線檢查陰性的十二指腸穿孔，能夠給臨床提供更多的診斷信息，從而明確診斷，及時(shí)做出正確的診療方案，可作為急性十二指腸穿孔診斷的首選方法，能有效的提高X線檢查陰性十二指腸穿孔的診斷率及治愈率，值得推廣和應(yīng)用。

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Analysis of Diagnostic Value of U ltrasound for Negative X-ray Exam ination of Duodenal Perforation

Huang Junye
（TraditionalChineseMedicine HospitalofYinan County,Yinan 276300,Shandong）

Ob jectiveUltrasound diagnosis of duodenal perforation diagnosis value of negative.X-ray.M ethodsBy studying t he 31 patients in our hospital from 2003March to 2013 June,who were treated by operation confirmed duodenalulcer perforation as research object.They underwentultrasound diagnosis,retrospective analysis of sonographic features of diagnosis,detection rate and calculation of ultrasonic diagnosis.Resu ltsIn the 31 cases of duodenal perforation patients,after diagnosis it is revealed that21 casesw ith 16 directsigns,duodenalperforation hole position of outer hyperechoicmass,5 cases of free intraperitoneal gas,26 cases of peritoneal effusion and 10 cases of abdominalmass.Comprehensive analysis showed that the coincidence rate of about93.55%of duodenal perforation.ConclusionUltrasonic diagnostic X-ray negative duodenalperforation,a high diagnostic rate,can show directsigns of ultrasound and duodenalperforation and indirectsigns,and can effectively differentiated w ith other acute abdominal disease,make up the defects of traditionalX-ray plain film diagnosis,which isworth the clinicalpromotion and application.

ultrasonic diagnosis;X-ray exam inationwasnegative;duodenalperforation/diagnosis

R445.1;R656.6

：A

：1008-4118（2013）03-0022-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.10

2013-05-26