腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理

佟姝艷

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科，遼寧 沈陽110004）

嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)者及交感神經(jīng)的任何部位，其中來源于腎上腺髓質(zhì)者約占85%，90%以上為良性[1]。由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量的兒茶酚胺，可引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，給生命帶來極大威脅，手術(shù)是目前治療嗜鉻細(xì)胞瘤的唯一有效方法。隨著腹腔鏡的技術(shù)不斷提高，器械設(shè)備應(yīng)用的日益成熟，我院于20世紀(jì)90年代已將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科，為嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)提供了更清晰更直接的手術(shù)視野，具有損傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能夠?yàn)閯?dòng)脈血壓的變化提供更準(zhǔn)確及時(shí)的數(shù)據(jù)，為治療搶救贏得寶貴的時(shí)間?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2010年1月～2013年1月在腹腔鏡下切除嗜鉻細(xì)胞瘤31例，其中，男18例，女13例，年齡25～60歲，平均42歲。術(shù)前經(jīng)生化檢驗(yàn)、B超、CT檢查為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后有創(chuàng)血壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)12～48h，血壓平穩(wěn)，術(shù)后2～3d下床活動(dòng)（不宜過早離床），5～9d出院。術(shù)后平均7d無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，成活率100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 嗜鉻細(xì)胞瘤患者心理狀態(tài)與其他疾病并不完全相同，除了必經(jīng)之路的手術(shù)治療給患者帶來恐懼、憂慮之外，由于瘤體分泌大量腎上腺素，使患者情緒一直處于高度緊張狀態(tài)。另外，腹腔鏡手術(shù)作為新技術(shù)，費(fèi)用昂貴，也在一定程度上增加了患者心理負(fù)擔(dān)。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)每日與患者及家屬交流，了解患者心理狀態(tài)與家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，做好相應(yīng)的心理護(hù)理，解除疑問。必要時(shí)可請(qǐng)腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，消除其思想顧慮，增強(qiáng)其信心，使其配合治療。

2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者長期臥床，術(shù)后1～2d內(nèi)減少翻動(dòng)，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。鼓勵(lì)其深呼吸、咳嗽，必要時(shí)霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。為防止下肢栓塞性靜脈炎，可在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)穿上抗血栓壓力襪，術(shù)后進(jìn)行按摩，協(xié)助患者做肢體屈伸活動(dòng)。

2.1.3 降壓與擴(kuò)容，糾正心率失常的護(hù)理 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤具有低血容量高血壓的病理生理特點(diǎn)，且兒茶酚胺對(duì)心肌有直接毒性作用。故擴(kuò)充血容量，控制血壓，糾正心率失常是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，并決定著手術(shù)的轉(zhuǎn)歸[2]。因此，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，確保病人血壓心律控制在正常范圍，心率小于90次／min，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察及護(hù)理 （1）常規(guī)外科全麻術(shù)后護(hù)理：觀察病人意識(shí)和生命體征的變化、24h尿量、出入量的變化，保證靜脈輸液通暢直至平穩(wěn)。由于手術(shù)使體內(nèi)去甲腎上腺素迅速減少，同時(shí)血管擴(kuò)張容積加大，應(yīng)根據(jù)不同情況給予升壓藥、將血壓控制在正常范圍，防止低血壓誘發(fā)腎上腺危象；（2）血糖的變化及護(hù)理：嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，原先受抑制的胰島素大量釋放可引起低血糖，而低血糖所致的低血壓對(duì)藥物及補(bǔ)充血容量均不敏感，表現(xiàn)為心悸、全身乏力，因而術(shù)后應(yīng)快速監(jiān)測(cè)血糖變化，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.2.2 腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）出血：鈦夾脫落或病變組織脆弱、殘留組織過早脫落易引發(fā)出血，應(yīng)密切觀察引流液顏色、性狀、量，若每小時(shí)有大于100ml新鮮血性且連續(xù)4h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理；（2）肩背疼痛：為術(shù)中損傷腹膜，CO2氣體進(jìn)入腹腔達(dá)橫膈下刺激膈神經(jīng)的終末細(xì)支所致。一般術(shù)后1～2d出現(xiàn)，囑其改變體位，3～5d后可自行緩解；（3）高碳酸血癥的觀察：由于CO2氣腹后對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)有一定影響，有出現(xiàn)一過性高CO2血癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺梗塞。術(shù)后應(yīng)給予低流量（2L／min）間斷吸氧，提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.2.3 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和護(hù)理 由于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后動(dòng)脈壓和心律變化快，腎上腺危象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重危及患者的生命，而最直接的測(cè)壓方法就是橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，屬于創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)，可同時(shí)抽取動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析。每班應(yīng)保持測(cè)壓管道通暢，防止脫落、屈曲、折疊，防止動(dòng)脈血栓形成，并保持回路無氣泡。嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染，如有異?？筛鼡Q穿刺部位。由于嗜鉻細(xì)胞瘤患者兒茶酚胺分泌增多，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，并使血壓升高，腫瘤一旦切除，血中去甲腎上腺素和腎上腺素驟減，血管容積相對(duì)增大，回心血量和心輸出量下降，容易導(dǎo)致血壓下降甚至休克。術(shù)后行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓降低或升高的變化對(duì)癥處理。血壓下降時(shí)適量的輸血、輸液可提高體循環(huán)的平均壓，從而增加靜脈回流及心輸出量。若仍不能維持，可在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下邊擴(kuò)容邊使用血管收縮藥以維持血壓，如去甲腎上腺素：多巴胺、間羥胺。如果是雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，一側(cè)術(shù)后仍有血壓升高，可根據(jù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)得到的準(zhǔn)確動(dòng)脈壓變化，遵醫(yī)囑降壓處理，維持理想血壓直至平穩(wěn)，一般12～48h。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后，血中兒茶酚胺三個(gè)組成部分：去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺明顯減少可使血壓下降。此時(shí)除注意橈動(dòng)脈的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)密切觀測(cè)中心靜脈壓的變化，CVP是測(cè)量位于胸內(nèi)上下腔靜脈或右心房的壓力，以了解右心排出或接納回心血量的能力，間接反映相對(duì)的循環(huán)血容量，根據(jù)CVP可了解動(dòng)脈壓下降的原因，如因血容量不足至動(dòng)脈壓下降，應(yīng)加速擴(kuò)充血容量。中心靜脈壓低，血壓下降時(shí)，應(yīng)以適量的輸血、輸液提高體循環(huán)平均壓。如中心靜脈壓恢復(fù)正常而血壓仍低又無心功能不全時(shí)，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下適當(dāng)擴(kuò)容，并根據(jù)動(dòng)脈壓加大血管收縮藥劑量以維持動(dòng)脈壓[3]。同時(shí)，每小時(shí)記錄尿量一次并測(cè)量尿比重。因?yàn)閯?dòng)脈壓下降尿量常減少，若每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)提高警惕并通知醫(yī)生，必要時(shí)結(jié)合監(jiān)測(cè)指標(biāo)補(bǔ)液。

3 小結(jié)

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。隨著臨床技術(shù)和醫(yī)療器械的逐漸完善，腹腔鏡手術(shù)作為損傷小、恢復(fù)快、安全可靠的的術(shù)式，已成為一種被廣泛接受的手術(shù)方式。由于嗜鉻細(xì)胞瘤本身的疾病特點(diǎn)，腫瘤切除后兒茶酚胺的驟減，動(dòng)脈血壓變化大、風(fēng)險(xiǎn)高，腎上腺危象隨時(shí)威脅著患者的生命。有創(chuàng)血壓檢測(cè)下行中心靜脈監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)精確地提供動(dòng)脈壓變化，便于及時(shí)調(diào)整藥物，爭(zhēng)取時(shí)間。本組31例經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)和護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]顧玉良.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤后腹腔鏡手術(shù)后護(hù)理[J].甘肅醫(yī)藥，2011，30（9）：557-558.

[2]孫來保，張勁軍，劉松，等.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡與開腹手術(shù)麻醉結(jié)局的比較[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2007，28（3S）：218.

[3]武禮琴，麻超，張焱.嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2003，25（5）：375-376.