全胸腔鏡下體外循環(huán)手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)

胡林婕 左紅梅 張燕

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州225001）

目前，電視胸腔鏡已應(yīng)用于多種心臟病的外科治療［1］。我院2011年4月～2012年4月在全胸腔鏡下行體外循環(huán)手術(shù)5例，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)方法和配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共5例，年齡11～69歲，其中房室缺3例；左房黏液瘤1例；二尖瓣置換加射頻消融1例。體外循環(huán)時(shí)間70～110min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～85min。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全麻，橈動(dòng)脈穿刺測壓，中心靜脈穿刺測壓，術(shù)中間斷單肺通氣。胸腔鏡切口位置，第1孔右腋中線第7肋間長1～2cm，第2孔右腋中線第3肋間長1～2cm，第3孔右胸骨旁第4肋間長2～3cm。肝素化后，右股動(dòng)脈、靜脈插管建立體外循環(huán)。于右膈神經(jīng)的上方切開心包，探查。開始體外循環(huán)后，套帶法阻斷上下腔靜脈。于右上肺靜脈入口處縫荷包，插左心房引流管，第一孔引出。于升主動(dòng)脈根部縫荷包。插冷灌針入升主動(dòng)脈，長主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)第二孔阻閉升主動(dòng)脈。冷血心臟停跳液順行灌注加冰生理氯化鈉心臟表面降溫保護(hù)心肌。心臟停跳滿意后，行房室缺修補(bǔ)、黏液瘤摘除、二尖瓣置換、射頻消融手術(shù)?？p合，復(fù)溫，復(fù)跳。與第一孔置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 術(shù)后患者均恢復(fù)良好，1例二尖瓣置換加射頻患者房顫消失。8～15d出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護(hù)士訪視患者。由于胸腔鏡手術(shù)是新開展的手術(shù)，患者及家屬對(duì)手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)能否成功，存在緊張、疑慮心理。我們針對(duì)其心理問題與患者溝通，詳細(xì)講解手術(shù)經(jīng)過，介紹成功病例，以消除患者的疑慮，增強(qiáng)自信心，讓患者在最佳的心態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 （1）儀器設(shè)備：除準(zhǔn)備常規(guī)心臟手術(shù)儀器設(shè)備外，還需胸腔鏡成像系統(tǒng)1套，腔鏡工作站一臺(tái)。手術(shù)前檢查并調(diào)試處于備用狀態(tài)；（2）腔鏡器械：30°鏡頭、光纖、穿刺器 Trocar、微創(chuàng)器械、腔鏡心臟手術(shù)特殊器械（32cm主動(dòng)脈阻斷鉗，25cm、23cm無損傷分離鉗，23cm精細(xì)針持，長線引子）。兒童1寸心內(nèi)除顫板；（3）體外循環(huán)器械，常規(guī)開胸器械，股動(dòng)靜脈插管器械；（4）高值耗材：心臟補(bǔ)片，雙葉ATS二尖瓣，美敦力消融筆；（5）各種心臟用滌綸線、愛惜邦、Prolene縫線、骨蠟、止血用品。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）輸液、輸血、出入量的管理。病人入室經(jīng)三方核對(duì)無誤后，于左上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師行橈動(dòng)脈、中心靜脈穿刺以及漂浮導(dǎo)管的置入。輸血和血漿時(shí)，兩人核對(duì)無誤后輸入，并記錄輸液、輸血量。全麻后留置導(dǎo)尿管，記錄轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中、轉(zhuǎn)流后的尿量、尿色；（2）手術(shù)體位：患者取仰臥位，右胸用長枕墊高30°，雙上肢置于身體兩側(cè)，右下肢伸直放正便于股動(dòng)靜脈插管。安置體位時(shí)動(dòng)作宜輕柔，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝膠軟墊保護(hù)，固定肢體時(shí)，防止各種管道受壓、拖出；（3）正確連接監(jiān)視系統(tǒng)，合理擺放各種儀器。胸腔鏡心臟手術(shù)儀器設(shè)備較多，注意手術(shù)前的整體布局和儀器的合理擺放。將顯示器放于患者頭側(cè)偏左，麻醉機(jī)放于患者頭側(cè)偏右，體外循環(huán)機(jī)、除顫器置于患者左側(cè)，電刀、吸引器、射頻消融機(jī)依次置于患者右側(cè)。手術(shù)前準(zhǔn)確無誤地連接好冷光源、攝像機(jī)等設(shè)備，檢查電源及胸腔鏡的各個(gè)連接口及關(guān)節(jié)部位處，以保證其正常使用；（4）密切注意手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中注意觀察患者插管肢體的溫度及色澤變化，注意生命體征的觀察，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士配合 （1）胸部切口：常規(guī)消毒皮膚（右側(cè)頸部至右膝關(guān)節(jié)）、鋪無菌巾，粘貼皮膚保護(hù)膜兩個(gè)（45cm×45cm貼于胸部，30cm×15cm貼于右腹股溝），遞23＃刀在胸部標(biāo)記處分別做3個(gè)小口，第1孔右腋中線第7肋間長1～2cm：放置鏡頭、左心吸引，牽引線；第2孔右腋中線第3肋間長1～2cm：左手操作孔，放置阻斷鉗、灌注管；第3孔右胸骨旁第4肋間長2～3cm：主操作孔；（2）腹股溝切口：遞精細(xì)鑷子、剪刀游離股動(dòng)脈、股靜脈，5-0Prolene縫荷包，保留針線拔管時(shí)縫合用。遞兩把小阻斷鉗阻斷游離好的股動(dòng)脈、股靜脈，遞11＃尖刀、蚊鉗插入動(dòng)脈管，遞10＃絲線結(jié)扎固定管道，同法插入股靜脈管，一級(jí)至上腔靜脈，另一級(jí)至下腔靜脈，連接并固定好各種管道，開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)；（3）胸腔鏡下操作：遞長組織剪與膈神經(jīng)上2cm處剪開心包，上至升主動(dòng)脈根部，下至下腔靜脈根部，遞兩根6×14滌綸線做心包牽引，分別自第2孔、第1孔引出，蚊鉗牽住。遞長組織剪、腎蒂鉗游離上下腔套帶。遞愛惜邦W6799于右上肺靜脈入口處縫荷包，插左心房引流管，自第1孔引出?？p灌注荷包，插入腔鏡專用灌注針，冷停跳液灌入，降溫，阻斷上、下腔靜脈及主動(dòng)脈，心臟停跳；（4）房室缺修補(bǔ)、左房黏液瘤摘除：遞長組織剪、鑷子剪開右房，帶墊片4-0Prolene直接縫合房缺；遞5×12滌綸線兩根在三尖瓣前瓣根部縫牽引線，顯露室間隔缺損，帶墊片4-0Prolene直接縫合室缺；遞尖刀切開房間隔，5×12滌綸線兩根牽引，6×14滌綸線縫與黏液瘤上牽引，長剪刀剪除瘤蒂，沖洗，3-0Prolene關(guān)閉房隔，4-0Prolene關(guān)右房；（5）迷宮手術(shù)：經(jīng)房間溝切開左房，心內(nèi)探查，連接好美敦力消融筆，行左房Coxmze（單級(jí)射頻），5-0Prolene左房內(nèi)縫合左心耳；（6）二尖瓣置換：遞11＃尖刀、愛惜邦SXX50邊切除二尖瓣邊掛線，間斷縫合13針，沖洗，植入27＃ATS雙葉機(jī)械瓣，落瓣、濕手、打結(jié)。4-0Prolene縫合左房；（7）復(fù)溫、復(fù)跳，關(guān)閉胸部、腹股溝切口：拔除股動(dòng)靜脈插管，5-0Prolene縫合，依次縫合各層組織，與胸部第1孔留置28＃引流管一根。

3 體會(huì)

3.1 病情觀察 安置體位時(shí)，注意右下肢伸直位，保證插管順利，術(shù)野消毒范圍上至右頸部，下至右膝關(guān)節(jié)。轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)長，轉(zhuǎn)機(jī)術(shù)中密切觀察插管肢體的色澤、溫度，注意肢體保暖，以防肢體缺血時(shí)間過長引起壞死。

3.2 合理擺放器械，正確清洗維護(hù) 器械護(hù)士必須在手術(shù)開始前20min洗手，整理好術(shù)中物品預(yù)置工作。洗手護(hù)士必須具備熟練的體外循環(huán)手術(shù)的基礎(chǔ)，了解手術(shù)程序及步驟，準(zhǔn)確傳遞器械，腔鏡器械較長，傳遞時(shí)需注意無菌操作，避免污染，確保手術(shù)順利進(jìn)行。放置普通手術(shù)器械和胸腔鏡器械的兩個(gè)器械臺(tái)，目的是防止金屬器械與鏡頭相互碰撞而損壞鏡頭，造成經(jīng)濟(jì)損失［3］。用碘伏棉球擦拭鏡頭后，用干紗布擦干，保持鏡頭清晰。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求，嚴(yán)格按照水洗、酶洗、清洗、干燥四步程序進(jìn)行。

［1］朱全美.電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（5）：558-559.

［2］馮桂娟.電視胸腔鏡手術(shù)的護(hù)理配合［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（6）：670-671.