大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療重癥天皰瘡患者的護(hù)理

朱蓓蓓 王妍妍 韓春 曹春艷

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京210042；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安223300）

天皰瘡（Pemphigus）是一組發(fā)生在皮膚黏膜以大皰為基本損害的自身免疫性大皰性皮膚病，其特點(diǎn)是致病性自身抗體直接作用于靶抗原。臨床表現(xiàn)為正常皮膚或黏膜上成批出現(xiàn)松弛，極易破裂的水皰、大皰，皰壁薄，尼氏征陽性。皮損瘙癢、灼痛為其主要臨床特征。重癥者并發(fā)感染、敗血癥可危及生命，激素副反應(yīng)、繼發(fā)感染或全身衰竭是導(dǎo)致死亡的主要因素。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的同時(shí)聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純使用糖皮質(zhì)激素治療。2012年1～5月，我科共收治2例重癥天皰瘡患者，早期采用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，并針對患者的實(shí)際情況給予針對性地護(hù)理，患者皮膚黏膜創(chuàng)面愈合良好，病情得以控制，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 例1，女，46歲，經(jīng)組織病理及直接、間接免疫熒光診斷為天皰瘡。皮損占體表面積的50%～70%。全身多處皮膚破潰、滲出，暴露出鮮紅色糜爛面，摩擦后糜爛面擴(kuò)大，表皮脫失，部分創(chuàng)面有膿性分泌物。

1.1.2 例2，女，56歲，臨床癥狀結(jié)合組織病理，直接免疫熒光確診為天皰瘡。四肢、軀干可見大小不等的水泡、大皰，尼氏征陽性，伴大面積的表皮剝脫糜爛、滲液、結(jié)痂、疼痛，皮膚剝脫面約占體表面積的60%～80%。

1.2 方法

1.2.1 例1，首選甲強(qiáng)龍80mg/d靜滴，同時(shí)給予環(huán)磷酰胺0.8g靜脈沖擊，每周1次。2周后原糜爛面不干燥并仍有新皰出現(xiàn)。第16天行人免疫球蛋白22.5g（0.4g/kg）靜脈泵入，qd，連續(xù)5d。第21天地塞米松20mg加入NS中靜滴，qd，治療10d后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況糖皮質(zhì)激素逐漸減量?；颊呤褂萌嗣庖咔虻鞍?～3d后無新發(fā)水皰，滲液減少。第5天起水皰及糜爛面逐漸干涸結(jié)痂，尼氏征轉(zhuǎn)陰，黏膜損害消退。治療10d后皮損開始上皮化，可見新生肉芽組織，35d后皮損完全消退，僅留有色素沉著，第58天痊愈出院。

1.2.2 例2 入院后第2天行人免疫球蛋白20g（0.4g/kg）靜脈泵入，1次/d，連續(xù)5d。第12天地塞米松20mg加入NS中靜滴，qd，治療12d后減為16mg。18d后皮損又逐漸增加，全身又新起10余個(gè)大小不等的水皰，但因經(jīng)濟(jì)原因未再次使用免疫球蛋白治療，后合用免疫抑制劑麥考酚酸酯片1 000mg，3次/d，才完全緩解。治療期間間斷使用利尿劑并給予人血白蛋白靜滴，以減輕由于皮損處水皰破潰后，大量液體滲出及蛋白丟失導(dǎo)致的下肢凹陷性水腫。治療后第28天大部分皮損面積縮小、干燥并開始結(jié)痂→痂皮脫落，第42天起痂下皮膚逐漸愈合。皮損痊愈后遺留色素沉著斑，住院后61d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 黏膜的護(hù)理 2例均出現(xiàn)眼部黏膜和口腔黏膜的損害，例1還伴有會(huì)陰黏膜的糜爛。眼部分泌物增多時(shí)，每日用生理鹽水沖眼2～3次，然后用生理鹽水濕敷雙眼，保持眼部清潔。同時(shí)采用抗生素眼藥水和皮質(zhì)內(nèi)固醇激素類眼藥水每3～4h交替滴眼，滴眼時(shí)囑患者輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，并閉眼5min。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類溶液滴眼，可避免發(fā)生瞼球粘連。因患者口腔內(nèi)有破潰，疼痛明顯，遵醫(yī)囑用1%的利多卡因液500ml加地塞米松10mg加慶大霉素16萬U配制成漱口液，囑患者在每次進(jìn)餐前10min含漱，以緩解疼痛；餐后予3% 的碳酸氫鈉溶液（5% 的碳酸氫鈉原液與生理鹽水混合調(diào)配而成）漱口，4次/d（三餐后及睡前）。鼓勵(lì)患者勤漱口、多飲水，保持口腔清潔。針對口腔局部糜爛，給予曲安奈德注射液1ml加2%鹽酸利多卡因1ml混合后局部黏膜下封閉，每周1次，3周后患者口腔糜爛明顯好轉(zhuǎn)，逐漸愈合。例1同時(shí)還伴有會(huì)陰黏膜受損，我們每日給予1∶8 000高錳酸鉀溶液清洗2次，并囑患者便后用溫開水沖洗，以保持局部清潔、干燥。

2.1.2 皮膚創(chuàng)面的護(hù)理

2.1.2.1 例1采用傳統(tǒng)換藥方法。該患者皮損集中在前胸、四肢，入院后每日用1∶5聚維酮碘棉球清洗創(chuàng)面，6d后對糜爛破潰的皮損，根據(jù)皮損分泌物培養(yǎng)結(jié)果改用0.1%雷佛奴爾溶液清洗，清洗過程中盡量不使水皰破潰，對松懈但尚未剝脫的表皮給予保留及保護(hù)。用眼科彎鑷將皮損表面的分泌物、浮痂、壞死組織形成的偽膜去除干凈，創(chuàng)面清洗后用烤燈或紅外線燈置于30cm處照射15～20min，2次/d。創(chuàng)面滲液減少或較干燥后，凡士林油紗外敷，減輕患者反復(fù)換藥的疼痛感和出血，有利于減少滲出、促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂，預(yù)防感染，為皮損愈合提供了良好的環(huán)境。此后采用暴露療法，創(chuàng)面完全暴露，室溫保持在25～28℃。保持創(chuàng)面的清潔、干燥，定時(shí)翻身，每2h翻身一次，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓，翻身時(shí)避免拖、拉；用我院自制的床上支架支撐被蓋，以保護(hù)創(chuàng)面?；颊邼B出多時(shí)床上墊2～3塊20cm×20cm大棉墊以利于滲液吸收，浸濕后及時(shí)更換。同時(shí)采用濕敷的方法，將6～8層無菌紗布用0.02%呋喃西林浸濕后擰至不滴水，輕敷在患者四肢及軀干，2次/d，每次濕敷面積不超過體表總面積的1/3，以達(dá)到減少滲出，預(yù)防感染，去除黑痂及油膩性分泌物的目的。

2.1.2.2 例2在傳統(tǒng)換藥方法的基礎(chǔ)之上采用新型淺表創(chuàng)面敷料。由于該患者背部及骶尾部有大面積糜爛滲出，生理鹽水清洗創(chuàng)面，烤燈照射15～20min后以新型藻酸鈣敷料控制滲液保護(hù)創(chuàng)面，以利于皮損處受壓。5d后患者軀干及四肢大部分皮損滲血、出血減少，糜爛面逐漸縮小，10d后僅臀部、肩胛部等受壓部位有較小范圍的片狀糜爛面及滲出，改為在局部交替涂一層厚厚的呋喃西林軟膏或鹽酸金霉素軟膏，每2h一次，防止皮膚與床單粘連。由于患者背部皮損面積較大，我們選擇將患者涂抹外用藥后臥于無菌床單上，以預(yù)防感染，保護(hù)皮膚。

后期2例患者待皮膚基本長好后，均給予1∶8 000高錳酸鉀液藥浴，隔日1次，每次10～15min，可清除痂皮分泌物，減少滲液及創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，有效緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合［1］。對痂皮已脫落，表面清潔無分泌物的創(chuàng)面，可局部噴令皮欣，2次/d，噴后暴露10～20min，可促進(jìn)表皮的生長。

2.2 用藥的護(hù)理

2.2.1 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的護(hù)理 患者長期大量使用糖皮質(zhì)激素后會(huì)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的各種副作用，少數(shù)患者死于糖皮質(zhì)激素的相關(guān)并發(fā)癥。皮損面積越大，控制病情所需要的糖皮質(zhì)激素用量越大，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越大。大劑量激素可導(dǎo)致的不良反應(yīng)主要是：感染、高血壓、高血糖、胃十二指腸潰瘍或穿孔、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、精神障礙等［2］。每4h監(jiān)測1次患者生命體征及血糖的變化，密切觀察患者有無感染征象，詢問患者有無消化道不適，有無黑便，定期檢查大便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)等，警惕消化道出血的發(fā)生。

2.2.2 免疫球蛋白沖擊治療的護(hù)理 據(jù)報(bào)道［3］，免疫球蛋白不良反應(yīng)的發(fā)生率為1%，主要為頭痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉及過敏反應(yīng)等，可能與個(gè)體差異或輸注過快有關(guān)。輸注免疫球蛋白時(shí)，速度宜慢，我們設(shè)置靜脈泵入的速率為：開始的滴速為40ml/h，若無不良反應(yīng)，逐漸加快滴速，第2瓶50ml/h，第3瓶60ml/h，并維持此速率。因?yàn)槊庖咔虻鞍诪楫愺w蛋白，密切觀察有無過敏癥狀和體征如：皮膚有無紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等表現(xiàn)，以及一過性頭痛、惡心、心慌、喉頭水腫、休克等反應(yīng)［4］。免疫球蛋白放于冰箱保存，輸液前于常溫下復(fù)溫。最好保證同一批次的免疫球蛋白足夠供應(yīng)，不同批次的免疫球蛋白輸注前后及輸液前后均需生理鹽水間隔與沖管。2例患者均因皮膚剝脫，無法實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，在輸注過程中手工測血壓，30min一次，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，注意有無輸液反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。2.3 感染的護(hù)理 重癥天皰瘡皮損糜爛廣泛，加之應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，易并發(fā)感染。做好皮損表面的護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂愈合是預(yù)防感染的關(guān)鍵。用藥前做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及咽拭子霉菌培養(yǎng)，視藥敏結(jié)果選用有效抗生素以預(yù)防感染。本組2例均出現(xiàn)高熱和感染征象。例1WBC 20.1×109/L，例2WBC 16.4×109/L，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。提供單人房間，給予保護(hù)性隔離，病室每日定時(shí)開窗通風(fēng)，紫外線空氣消毒2次/d，每次30min。每日更換消毒床單、被套，保持床鋪無菌、清潔、干燥，限制探視人數(shù)，避免交叉感染。例1急性期體溫最高達(dá)39.4℃，給予抽取血培養(yǎng)，冰袋物理降溫，根據(jù)感染情況、血培養(yǎng)、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予相對敏感的抗生素治療。本例血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)分離出金黃色葡萄球菌，給予萬古霉素靜脈滴注，24h后體溫下降至37.2℃。例2體溫最高達(dá)38.8℃，伴畏寒及寒戰(zhàn)，給予保暖，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及復(fù)方對乙酰氨基酚等藥物退熱，4h后體溫降至37.5℃。2例患者在急性期后仍間斷低熱，體溫波動(dòng)在37.5～38℃，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星靜脈滴入。由于發(fā)熱、創(chuàng)面大量滲出，患者住院期間，每周測量體重一次，準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能、血生化指標(biāo)，避免水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

2.4 疼痛管理 換藥前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療，給予氯酚曲馬多緩釋片37.5mg換藥前0.5h口服，同時(shí)將利多卡因20ml加慶大霉素80萬U加維生素B610ml加入生理鹽水500ml中配成溶液濕敷皮損，維生素B6可滋潤皮膚，軟化痂皮，慶大霉素起到局部消炎作用，利多卡因可減輕皮膚的疼痛感。換藥時(shí)動(dòng)作輕巧迅速，并局部不斷外噴新霉素乳劑，減輕疼痛刺激。

3 小結(jié)

免疫球蛋白被廣泛應(yīng)用于治療一些結(jié)締組織病、自身免疫性大皰病、中毒性表皮壞死松解癥等多種皮膚病，是近年來發(fā)展起來的一種新方法。免疫球蛋白是由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的含廣譜抗細(xì)菌和抗病毒活性的IgG抗體，具有天然保護(hù)機(jī)體的作用，是機(jī)體免疫系統(tǒng)重要組成部分，在免疫調(diào)節(jié)和防治感染中起著重要作用［5］。大劑量靜滴免疫球蛋白作為一種免疫調(diào)節(jié)療法，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療自身免疫性大皰病，可減少激素用量、迅速緩解病情、較快地控制癥狀、加快皮損恢復(fù)、縮短病程、降低副作用和死亡率，在治療自身免疫性大皰病中療效肯定。天皰瘡大多伴有大面積皮膚剝脫，容易感染，所以護(hù)理難度較大，減輕患者疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合是護(hù)理面臨的主要問題。在嚴(yán)密的病情觀察、精心的創(chuàng)面護(hù)理的基礎(chǔ)上，觀察免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素等用藥后的反應(yīng)及其不良反應(yīng)十分重要。我們通過每日評估患者的皮膚情況，仔細(xì)檢查患者有無新發(fā)水皰、全身皮損有無好轉(zhuǎn)、糜爛面有無縮小、創(chuàng)面滲出無減少、分泌物有無異味，與醫(yī)生共同協(xié)商治療及換藥方案，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及早控制皮膚損害，盡早使糜爛面得到愈合?？傊?，在疾病發(fā)展的不同階段，應(yīng)根據(jù)不同的皮損表現(xiàn)、部位、大小和范圍，采用不同的藥物及相應(yīng)的對癥護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理；與此同時(shí)，預(yù)防感染、病情觀察和創(chuàng)面護(hù)理是天皰瘡患者護(hù)理的關(guān)鍵，也是提高療效，降低病死率的重要保障。

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［2］季素珍.皮膚病性病護(hù)理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：34-35.

［3］Schwartz SA.Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders［J］.J Clin Immunol，2009，10（2）：81-89.

［4］陳濱.靜脈注射免疫球蛋白在皮膚科的應(yīng)用［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2007，23（11）：993-995.

［5］眭洪峰，孫新芬，翁孟武.丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性大皰病26例觀察療效［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2005，19（9）：539-540.