急性下肢動脈栓塞患者的圍手術(shù)期護理體會

李雅芬 程新華

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科，遼寧 沈陽110004）

急性下肢動脈栓塞是臨床上引起腿部急性缺血的主要原因之一，其他病因還包括動脈內(nèi)急性血栓形成、急性動脈創(chuàng)傷及急性動脈夾層等。臨床表現(xiàn)主要為“6P”征，即疼痛（pain）、麻木（paresthesia）、蒼白（pallor）、無脈（pulseless）、運動障礙（paralysis）和皮膚溫度變化（polokiothermia）［1］。急性動脈缺血需要緊急處理，恢復組織血供，否則有肢體壞死和截肢的危險。國內(nèi)外文獻［2］報道，急性動脈栓塞的病死率為10%～30%，截肢率為10%～30%。我院于2011年6～11月共收治急性下肢動脈缺血患者11例，我們將患者從發(fā)病到手術(shù)48h為界，劃分為早、晚期動脈栓塞?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，早期栓塞5例，有6個肢體，其中，男3例，女2例；年齡42～65歲，平均53.2歲；左側(cè)肢體3例，右側(cè)肢體3例，其中雙側(cè)肢體1例；發(fā)病到急診就診時間9～45h，平均22.3h，有風心病、房顫病史4例，動脈硬化、間歇性跛行1例；起病均有下肢突然疼痛、發(fā)涼，3例病人自覺發(fā)病后疼痛稍有減輕，2例病人疼痛逐漸加重；晚期栓塞6例，7個肢體，其中，男4例，女2例，年齡39～69歲，平均58.4歲；左側(cè)肢體4例，右側(cè)肢體3例，其中雙側(cè)肢體1例；發(fā)病到急診就診時間53h～14d，平均4.2d；有風心病、房顫病史2例，動脈硬化、間歇性跛行3例，有典型的6P癥狀，疼痛逐漸加重，以后逐漸發(fā)展有不同程度的感覺和運動障礙。有2例病人來診時已經(jīng)有足趾的部分皮膚顏色灰暗，明顯發(fā)涼，伴有感覺和運動障礙。

1.2 方法 所有患肢均在急診局麻下行Forgaty導管手術(shù)取栓術(shù)。病人返回病房12h后即給予拜瑞妥10mg間斷12h口服抗凝，玻力維1片，1次/d，抗血小板，尿激酶20萬U間斷12h靜點溶栓，凱時20μg/d側(cè)管滴入擴張動脈血管，用藥1周，以后口服玻力維和拜阿司匹林各1片，共6個月。

1.3 結(jié)果 本組11例，其中5例發(fā)病48h內(nèi)患者急診常規(guī)Forgaty導管手術(shù)取栓，術(shù)中均取出血栓，術(shù)后痊愈；6例發(fā)病超過48h的患者，2例患者來診時已有足趾缺血壞死，其中1例雖經(jīng)積極取栓手術(shù)治療，肢體血運仍然無改善而截肢，但已是最大限度的保留肢體；另外1例由于經(jīng)濟原因未能后續(xù)溶栓及支架治療，后期截肢；其余4例患者采用留置溶栓導管溶栓治療5d，股淺動脈下段及腘動脈可見狹窄閉塞，經(jīng)球囊擴張、置入動脈支架治療，均獲痊愈，隨訪1～4個月，2例患者足趾干性壞疽，2例患者恢復良好。

2 護理

2.1 病情觀察 臨床下肢動脈急性動脈缺血的常見原因為心源性栓子脫落導致的下肢動脈栓塞及下肢動脈硬化閉塞引起的血栓形成［3］?；颊呷朐呵昂芸赡芤汛嬖诟哐獕?、房顫或陳舊心肌梗死等基礎(chǔ)疾病。入院后應密切監(jiān)測記錄患者血壓、脈搏、心律等?；颊咭虬l(fā)病時間及栓塞部位的差異，下肢癥狀可略有不同，入院后密切觀察患者患肢感覺、運動能力、顏色、皮膚溫度、脈搏等變化以協(xié)助臨床醫(yī)生正確診治。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 心理護理 患者因發(fā)病急，肢體疼痛，易產(chǎn)生緊張、焦慮心理，擔心預后差，病程遷延且治療費用昂貴，因而易出現(xiàn)煩躁不安甚至失去康復信心。護理人員必須進行耐心細致的心理護理和正確的行為指導，多與患者溝通，說明情緒與本病的利害關(guān)系，使其充分了解病情。著重勸說甚至命令患者絕對禁煙酒，并將治療成功的病例介紹給患者，減輕其心理顧慮，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2.2 肢體護理 患者需臥床休息，抬高床頭使患肢低于心臟平面15°左右，以防止體位性缺血及栓子逆流。禁止患肢冷敷及熱敷，以減少因溫度引起的缺血組織耗氧量增加或血管收縮。根據(jù)多普勒超聲檢查或動脈造影結(jié)果確定備皮的部位及范圍。對非I型呼吸衰竭患者給予大流量高濃度吸氧，以糾正組織缺氧。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 監(jiān)測生命體征及觀察患者精神狀態(tài) 尤其是原已患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者。術(shù)中及術(shù)后極易發(fā)生腦出血、心肌梗賽等。切口近會陰部或手術(shù)時間超過3h的患者已發(fā)生切口感染。監(jiān)測患者體溫、血壓、脈搏、呼吸及精神狀態(tài)。有助于及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，并做出及時診治。

2.3.2 患肢護理 術(shù)后患肢平置，低于心臟平面15°。有作者［4］主張控制室溫在22～24℃，濕度50%左右可有效避免受到寒冷、潮濕等不良刺激。密切觀察切口敷料有無滲出，切口周圍有無血腫。密切觀察患肢皮膚溫度、顏色、疼痛程度及足背動脈搏動等情況，如皮溫緩慢上升，顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤、疼痛及麻木感減輕、足背動脈可觸及搏動表示患肢動脈血流逐漸恢復。應密切觀察患肢有無出現(xiàn)青腫、白腫、張力性水泡等，以及時報告醫(yī)師處理。術(shù)后加強患肢功能鍛煉。鼓勵患者先行被動的關(guān)節(jié)屈伸動作，慢慢過渡到主動的肢體活動，以減少術(shù)后致殘率及褥瘡發(fā)生率。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 術(shù)后抗凝溶栓藥物治療的護理 此類患者術(shù)后大多需繼續(xù)抗凝溶栓治療，護理時需注意患者患肢意外的“不適”并及時通知臨床醫(yī)師。采集血液標本需注意采取時間、方式及患者狀態(tài)，采集凝血酶源標本時，應在清晨、空腹、平靜狀態(tài)下，止血帶捆扎時間不超過3min。

2.4.2 術(shù)后缺血再灌注損傷 因急性下肢動脈栓塞，接受治療的病人有發(fā)生再灌注損傷的危險。其往往在缺血肌肉再灌注，且受損的肌肉細胞分解出的代謝產(chǎn)物擴散至全身時發(fā)生。這一病理過程包括肌紅蛋白的漏出使尿液變?yōu)獒u油色；代謝物質(zhì)也可影響重要循環(huán)并引發(fā)心律失常和心衰；使肺內(nèi)微血管滲透性增加及中性白細胞聚積，可形成非心源性肺水腫的表現(xiàn)。術(shù)后給予患者高濃度、大流量氧氣吸入，囑患者大量飲用清水。密切觀察患者呼吸、咳痰性狀、尿量及尿液性質(zhì)，出現(xiàn)異常癥狀及時通知醫(yī)生以便行利尿、截肢或腎透析治療。

2.4.3 筋膜室綜合征 恢復灌注后肌肉的急性炎癥可導致腫脹及筋膜室綜合征的發(fā)生?；九R床特征是疼痛，常劇烈。肌肉堅硬有觸痛；神經(jīng)也受累時，引發(fā)感覺和運動功能的失調(diào)。急性下肢動脈栓塞手術(shù)后要注意筋膜室綜合征的征兆，頻繁的體檢極為重要。一旦懷疑，立即通知醫(yī)師，以便及時行筋膜切開術(shù)，保護患肢功能。

2.5 出院指導 患者出院后患肢功能訓練需注意不引起疼痛、疲勞為原則并逐漸增加活動量。按摩小腿肌肉，促進深靜脈血液回流，防止深靜脈血栓形成。飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素、高維生素、易消化食物為主。應嚴格掌握用藥劑量，按醫(yī)囑服藥，定期復查凝血功能。服藥期間，注意有無出血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。

［1］張培華.臨床血管外科學［M］.北京：科學出版社，2003：344.

［2］Schumann R，Rieger J，Ludwig M.Acute peripheral arterial occlusive disease［J］.Med Klin（Munich），2007，102：457-471.

［3］Mutirangura P，Ruangsetakit C，Wongwanit C，et al.Clinical differentiation between acute arterial embolism and acute arterial thrombosis of the lower extremities［J］.J Med Assoc Thai，2009，92：891-897.

［4］胡佳萍.醫(yī)源性致急性下肢動脈栓塞的術(shù)后護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，（18）：74.