胃癌術后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

應佩秀

（浙江省寧波市奉化人民醫(yī)院九病區(qū)，浙江 寧波315500）

胃癌患者術前由于消化道受損，往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂，加上術后禁食、持續(xù)胃腸減壓，更易引起電解質(zhì)的丟失及營養(yǎng)缺乏[1]。研究證實[2]，對術后患者行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)（PN），因小腸具有強大的消化吸收功能，大多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)都在小腸消化吸收。2009年1月～2012年6月，我科對51例胃癌術后患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本科2009年1月～2012年6月收治的胃癌患者51例，其中，男33例，女18例，年齡45～82歲，平均67歲。經(jīng)充分術前準備后行根治性全胃或胃大部切除術，術后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管提供營養(yǎng)。

1.2 方法 術前插胃管的同時插入空腸營養(yǎng)管，術中將空腸管放在空腸上段20～30cm，術后胃管接負壓引流器，待腸蠕動恢復，肛門排氣后拔除胃管。鼻腸管口封蓋，術后24h自鼻腸管開始腸內(nèi)營養(yǎng)。第1天應用5%葡萄糖生理鹽水250ml，65ml／h泵入，如無不良反應，術后第2天應用百普力500ml，50ml／h泵入，術后第4天加入能全力1 000ml，100ml／h泵入，術后7～10d，患者腸功能恢復后停止灌注，患者可進半流飲食。

1.3 結果 本組51例插管患者因護理不當鼻腸管脫落的有3例，腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間少于3d者4例，其中2例出現(xiàn)腹瀉，通過調(diào)整營養(yǎng)液的溫度及輸入速度，癥狀無明顯緩解，停管飼改用腸外營養(yǎng)方式供給營養(yǎng)。其余42例患者均配合完成了營養(yǎng)計劃，術后初期給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，部分患者主訴有輕微腹脹、腹瀉，通過適當調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度及輸入速度，上述癥狀明顯緩解，腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行，于術后2～4d有腸蠕動或肛門排氣，4～6d有大便排出，術后創(chuàng)口愈合良好，未出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹及吻合口瘺等其他嚴重并發(fā)癥。通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法的應用及精心護理，減少了吻合口瘺的發(fā)生，降低了病死率。

2 護理

2.1 心理護理 （1）手術前必須告知患者擬采取的置管途徑，向患者講明置管方法、置管目的，及早期腸管管飼的必要性、重要性，置管后可能帶來的不適感，讓患者有一定的心理準備；（2）向患者詳細介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處，介紹治療成功的典型病例，以增強患者的信心；（3）進行腸內(nèi)營養(yǎng)前，向患者詳細講解營養(yǎng)液的種類、特點、作用、灌注的方法及在應用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應的應對方法，回答和詳細解釋患者提出的有關問題；（4）應用過程中要經(jīng)常巡視患者，認真聽取患者主訴，及時處理出現(xiàn)的問題，提高患者的安全感。

2.2 鼻腸管護理 主要是預防和及時發(fā)現(xiàn)導管性并發(fā)癥，預防鼻腸管管移位、脫出，保持導管通暢。具體內(nèi)容包括：（1）妥善固定導管，鼻腸管與胃管分別固定，鼻腸管和胃管從一側鼻孔插入，無論滑出哪條導管，都將影響治療和護理，因此，固定導管尤為重要，可將3M膠布剪成“工”形，上面一條貼在鼻翼兩側，下面一條包裹鼻腸管和胃管，此種固定法既美觀又牢固；導管外露頭端貼上膠布，標上插入深度，每班觀察和記錄鼻腸管體外部分的長度和有無扭曲、脫出以及管道是否盤曲在口腔內(nèi)，如有滑脫及時報告醫(yī)生處理；（2）輸注前，必須先用注射器回抽到有黃色液體，確保鼻腸管在空腸內(nèi)再進行輸注。輸注前要先用溫開水20～30ml沖洗鼻腸管后進行輸注。輸注過程中，前期用百普力可每8h用溫開水沖管一次，后期用能全力泵入，必須4～6h沖管一次，配置用的輸注管必須每24h更換一次；（3）喂養(yǎng)管堵塞時，應先查明原因，排除管道本身原因后用注射器試行向外抽取內(nèi)容物，若抽不出液體，可用較熱的開水（70℃左右）10～20ml用力正壓沖管，管通后再用溫開水50ml左右沖洗管導，若不成功可用5%碳酸氫鈉反復低壓沖管。

2.3 體位 進行輸注營養(yǎng)液時患者應取頭高30°～45°臥位，輸注完畢后維持體位30～60min，以預防反流而引起誤吸導至吸入性肺炎發(fā)生，同時，也可防止反流引起嗆咳而導致胃管和鼻腸營養(yǎng)管脫出。

2.4 輸注護理 （1）正確調(diào)節(jié)輸注速度及營養(yǎng)液溫度：開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，速度宜慢，用輸液泵控制，每天輸注劑量根據(jù)病人需要，遵醫(yī)囑速度一般為20～30ml／h，以后每12～24h增加10～25ml，最快速度為100～125ml／h，用量由500ml增加到1 500ml。輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液溫度應控制在37～40℃，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。我們采用紐迪希亞公司專門的輸注輸注管管加溫器，輸注時把加溫器放于輸注管距口腔的近端，每8h左右移動一下加溫器的位置，以防止加溫器長期置于同一位置引起輸注管受熱變形，影響輸注速度。輸注管每日更換；（2）加強口鼻腔護理：患者一側鼻孔留有兩條管道或兩側鼻孔各留有一條管道，影響患者正常呼吸，常被迫采用張口呼吸，加上切口疼痛，禁食、禁水，導致口腔黏膜干燥，因此，每天用棉簽清潔患者的鼻腔數(shù)次。每天2次行超聲霧化，緩解患者咽喉疼痛，促進痰液稀釋；（3）保持口腔濕潤：1）咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果，刺激唾液分泌；2）用生理鹽水進行口腔護理，每日2次，用溫水漱口，囑患者切勿咽下；3）指導患者采用口腔分流呼吸法保持口腔濕潤。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.5.1 腹瀉的觀察與護理 腸內(nèi)營養(yǎng)易引起腹瀉，在內(nèi)外科患者中達30%，重癥患者達60%[3]。原因較為復雜，如營養(yǎng)液被污染、輸注速度過快、腸蠕動亢進、營養(yǎng)液溫度不當、個體耐受性差等。為此，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時灌注速度避免過快；可采用營養(yǎng)液內(nèi)加入整腸生膠囊粉末，完全搖勻溶化后輸注，整腸生可維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；腹瀉時記錄大便次數(shù)和大便性狀，并立即送大便樣本化驗，據(jù)檢驗結果對癥處理，并做好肛周皮膚的護理。本組5例腸內(nèi)營養(yǎng)患者，第1天就發(fā)生腹瀉，大便次數(shù)5次／d，為褐色或黃色水樣便，予減慢輸注速度、適當使用解痙藥，腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)。

2.5.2 腹脹的觀察與護理 患者胃腸動力差及輸注營養(yǎng)液速度過快、用量過大可引起腹脹。予以減慢輸注速度，根據(jù)醫(yī)囑適當減少營養(yǎng)液量或改用間斷性輸注，部分患者可自行緩解；如為便秘引起的腹脹，則給予開塞露塞肛，保持大便通暢；胃腸動力差者給予胃腸動力藥（如嗎叮啉）。本組8例出現(xiàn)腹脹患者，經(jīng)上述處理，6例癥狀緩解，2例未緩解者暫停輸注營養(yǎng)液。

2.5.3 感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎，是腸內(nèi)營養(yǎng)較嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生后應立即停止輸注，及時吸痰，保持呼吸道通暢，預防方法為營養(yǎng)液滴注時抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者取半臥位，并及時檢查導管在鼻腔外長度管端位置，以防導管移位，鼓勵患者及時咳嗽排痰。

2.5.4 代謝性并發(fā)癥 主要是高血糖，滴注營養(yǎng)液時須每日監(jiān)測出入液量和血糖變化，若血糖升高應及時報告醫(yī)生，必要時應用胰島素。

3 討論

胃癌術后患者機體消耗過多，腸內(nèi)營養(yǎng)能提供足夠的能量，促進總蛋白和應激蛋白的合成，盡快糾正機體的負氮平衡。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激、激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，使消化道的重要器官血流量增加，有利于其功能恢復[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)實施的護理是腸內(nèi)營養(yǎng)安全實施的重要環(huán)節(jié)。首先要加強心理疏導，不僅能讓患者及親屬接受腸內(nèi)營養(yǎng)，也可以提高患者康復質(zhì)量，有效減輕護理負荷；其次要注意觀察患者出現(xiàn)嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等，并可通過調(diào)節(jié)滴數(shù)、營養(yǎng)液溫度等來加以控制不良反應。

綜上所述，胃癌根治術后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能提高患者免疫力，增加營養(yǎng)，促進腸功能恢復，減少并發(fā)癥，降低費用，臨床應用簡單安全可靠，加強腸內(nèi)營養(yǎng)的護理對胃癌根治術患者的早日康復有重要作用。

參 考 文 獻

[1]朱麗仙.31例胃癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理[J].護理實踐與研究，2008，5（10）：32-33.

[2]黃世英，王楚華，李桂寶.45例食管癌患者術后早期應用空腸內(nèi)管飼護理[J].中華護理雜志，2007，42（9）：783.

[3]Stroud M，Duncan H，Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J].Gut，2003，52：1-12.

[4]張葆華.食管癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察及護理[J].護士進修雜志，2006，21（10）：924-925.