食道吻合口瘺病人行空腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)

毛辰蓉

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部心胸外科，江蘇 蘇州215002）

食道癌根治術(shù)后，最嚴(yán)重又最常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口瘺。目前，食管癌根治術(shù)中，較多采用頸、胸、腹“三切口”方式和頸、胸“二切口”方式，因此，常見(jiàn)的吻合口瘺為頸、胸腔內(nèi)吻合瘺。食管癌病人大多術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后一旦并發(fā)吻合口瘺，由于大量消化液丟失伴隨營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，加之禁食，出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及炎癥介質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致高分解代謝，可迅速引發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能下降，使機(jī)體無(wú)足夠的能量、氮源及其他營(yíng)養(yǎng)素等來(lái)修復(fù)組織，對(duì)外界病原微生物侵襲的抵抗力亦減弱。有研究[1]認(rèn)為，如不能及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，將發(fā)生嚴(yán)重器官功能衰竭，使死亡率上升。2010年1月～2012年9月，我們對(duì)19例食道吻合口瘺病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年1月～2012年9月行食道癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺病人19例，男14例，女5例，年齡43～78歲，平均60.4歲，其中頸部吻合口瘺7例；胸部吻合口瘺12例。頸部吻合口瘺7例患者全部愈合；12例胸部吻合口瘺的患者死亡2例，其余10例愈合，死亡率10.5%。出現(xiàn)吻合口瘺的19例患者均留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，行空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)9～50d，平均15.7d。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持途徑 采用北京佰通公司生產(chǎn)的14號(hào)喂養(yǎng)管（外徑0.5cm、長(zhǎng)140cm），病人行X線透視證實(shí)鼻腸管頭端到達(dá)屈氏韌帶遠(yuǎn)端20cm處。

1.3 營(yíng)養(yǎng)種類(lèi) 根據(jù)病人的年齡、身高、體重、白蛋白水平、水電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)、腸功能情況，確定營(yíng)養(yǎng)液及用量。對(duì)胃腸道消化功能正常的病人，給予整蛋白配方制劑能全力，糖尿病病人使用瑞代。對(duì)胃腸道消化功能不全的病人，采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，首先給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如維沃、百普力等，逐步過(guò)渡到胃腸功能完整后，提供含有多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.4 營(yíng)養(yǎng)液的輸入 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門(mén)進(jìn)人十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)EN的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。因此，我們遵循由慢到快、由少到多、由低到高，循序漸進(jìn)的原則，第1天給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水250ml鼻飼，如無(wú)不良反應(yīng)再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。根據(jù)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006），重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則83.6～104.5J／（kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?25.4～146.3J／（kg·d）（C級(jí)）。因此，初始使用以25～50ml／h輸入，6～7d增至1 500～2 000ml。我們使用佰通公司生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)泵24h勻速泵入，溫度設(shè)定38℃，有助于病人對(duì)EN的耐受。

1.5 結(jié)果 本組出現(xiàn)吻合口瘺的19例患者均留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，行空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)9～50d，平均15.7d。頸部吻合口瘺7例全部愈合，12例胸部吻合口瘺患者，2例死于多臟器衰竭，其余10例愈合，死亡率10.5%。

2 護(hù)理

2.1 選擇合適的體位 病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)最好采取半臥位，床頭抬高30°～45°，一方面半臥位可以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成的腹脹癥狀，另外，對(duì)吻合口瘺的病人，采取半臥位可以便于頸部滲液、胸液的引流，減少瘺口處的感染。在半臥位期間，應(yīng)加強(qiáng)尾骶部皮膚的觀察，適當(dāng)變換臥位，防止皮膚壓瘡的發(fā)生。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1 胃腸道反應(yīng) 引起胃腸道反應(yīng)與對(duì)營(yíng)養(yǎng)液不適用、營(yíng)養(yǎng)液被污染、輸注速度過(guò)快、溫度過(guò)低、營(yíng)養(yǎng)液高滲等有關(guān)[2]。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液含有糖類(lèi)和蛋白質(zhì)等，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，因此，營(yíng)養(yǎng)液的配制、輸注應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用專(zhuān)用的營(yíng)養(yǎng)泵及導(dǎo)管，并24h更換一次。營(yíng)養(yǎng)液注明開(kāi)啟時(shí)間及結(jié)束時(shí)間，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)8h。每班評(píng)估患者腹部癥狀，觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)及量。每班需確定營(yíng)養(yǎng)管位置，空腸營(yíng)養(yǎng)管位置的判斷不同于胃管，判斷胃管位置可以通過(guò)抽取胃液、聽(tīng)氣過(guò)水聲等方法來(lái)判斷胃管是否在位，空腸營(yíng)養(yǎng)管的判斷，我們采用pH試紙測(cè)試酸堿度來(lái)判斷，胃液的pH值在0.9～1.5，腸液的pH值8.4。另外我們?cè)诿扛鶢I(yíng)養(yǎng)管距離鼻尖10cm處都會(huì)粘貼管道標(biāo)識(shí)，每班認(rèn)真交接管道刻度，判斷有無(wú)管道脫出。必要時(shí)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)位置改變及時(shí)調(diào)整。19例患者中6例在喂養(yǎng)初期出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、腹瀉，按照2006版中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)EN耐受不良（腹脹、嘔吐）的病人，我們給予鼻飼促胃腸動(dòng)力藥物后癥狀緩解，1例出現(xiàn)腹痛、腹瀉的病人暫停EN，對(duì)癥治療后，重新開(kāi)始EN無(wú)明顯不適。

2.2.2 堵管 與鼻腸管沖洗不充分或不及時(shí)、注入有渣溶液或藥物、營(yíng)養(yǎng)液溶解不充分或濃度過(guò)高有關(guān)。因此，每次輸入營(yíng)養(yǎng)液前后都應(yīng)先輸入20～30ml的溫開(kāi)水，持續(xù)滴注者間隔4～6h沖洗胃管一次，口服藥物應(yīng)該充分磨碎后再注入，使用前充分搖勻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。本組患者未發(fā)生一例堵管。

2.2.3 高血糖 合并食道吻合口瘺的患者，每天常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖4次，分為清晨空腹、鼻飼2h后、鼻飼8h后及9Pm，及時(shí)了解相關(guān)指標(biāo)的檢查結(jié)果是否正常，以便及時(shí)作出相應(yīng)調(diào)整。本組19例患者，原有糖尿病病史3例，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)血糖波動(dòng)5例，該類(lèi)患者選擇低糖高脂配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)結(jié)合鼻飼降糖藥及使用胰島素后，血糖均能控制在理想水平。

2.3 口腔護(hù)理 患者因?yàn)殚L(zhǎng)期禁食，口腔分泌物減少，加上鼻胃管的刺激，容易引起口腔潰瘍，鼻腔干燥，所以需要每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次。如患者長(zhǎng)期使用抗生素，要注意觀察口腔有無(wú)念珠菌感染，一旦發(fā)生即使用4%碳酸氫鈉溶液漱口。鼻腔溫開(kāi)水輕輕擦拭，每天2次。

2.4 心理護(hù)理 由于吻合口瘺患者病情危重、病程長(zhǎng)，往往產(chǎn)生恐懼悲觀心理，患者在精神上承受很大壓力，從而影響遵醫(yī)行為。所以在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)與患者進(jìn)行良好地溝通，并根據(jù)具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康指導(dǎo)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理。

3 討論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，立即確立有效地治療和護(hù)理，能降低本并發(fā)癥的死亡率。有研究表明[3]，小腸蠕動(dòng)、消化吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即開(kāi)始恢復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，黏膜組織再生不良，腸道消化酶的活性下降。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加消化道血液流量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善腸黏膜的屏障功能。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)治療食管吻合口瘺十分重要。積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，為病人順利渡過(guò)吻合口瘺早期內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和嚴(yán)重感染階段提供有力的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而提高吻合口瘺的愈合率。因此，為病人實(shí)施正確的空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)食道吻合口瘺病人至關(guān)重要，做好全程持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，預(yù)防或減少并發(fā)癥，能促進(jìn)病人早日康復(fù)。

[1]黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：107.

[2]康春妹，林明芳，謝家泰，等.重型急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)21例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（5）：44.

[3]劉俊，夏強(qiáng).胃癌術(shù)后膳食纖維和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與消化道并發(fā)癥的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（3）：223－225.