肛門失禁患者圍術(shù)期的護(hù)理

賴洲惠 方艷麗 陳詠梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院第二綜合病房，四川 成都610041）

肛門失禁的主要表現(xiàn)為控便能力下降或喪失，輕者每日大便十次左右，重者每日大便數(shù)十次，因此，肛門失禁也稱為大便失禁。我院2002年12月～2011年12月收治31例大便失禁患者，均施行臀大肌移植外括約肌重建，控制排便效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年12月～2011年12月我院收治31例肛門失禁的患者，其中，25例為先天性高位無肛術(shù)后大便失禁，6例為車禍導(dǎo)致會陰肛門軟組織損傷后致大便失禁?；颊呔诟亻T失禁半年到一年后到本院施行臀大肌移植外括約肌重建術(shù)。31例患者中男性16例，女性15例，年齡3～22歲，其中3～6歲6例。術(shù)前患者均排除假性大便失禁，直腸造影及肛管直腸測壓檢查均顯示肛門括約肌功能缺失或嚴(yán)重不良，7例行肛門括約肌肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2 方法 31例大便失禁的患者均實施雙側(cè)臀大肌移植外括約肌重建術(shù)，手術(shù)采取在雙側(cè)臀大肌下緣各游離一條寬約3cm、厚約2cm的帶蒂肌瓣，使兩肌瓣在直腸前后方環(huán)繞，并在不同高度環(huán)繞，使直腸遠(yuǎn)端形成絞鎖式關(guān)閉[2]，所以還需要對肌肉進(jìn)行訓(xùn)練才能達(dá)到良好的控便。術(shù)前經(jīng)過充分的腸道準(zhǔn)備，肛管直腸測壓，心理護(hù)理，術(shù)后積極預(yù)防切口感染，做好肛周皮膚護(hù)理，擴(kuò)肛及肛門排便功能鍛煉。術(shù)后2周開始堅持6個月嚴(yán)格門診康復(fù)治療，包括：培養(yǎng)良好的飲食及排便習(xí)慣，擴(kuò)肛、肛門直腸生物電反饋刺激治療及臀大肌收縮功能訓(xùn)練。并于手術(shù)后6個月、1年復(fù)查門診肛門直腸測壓檢查。1年后每2年門診復(fù)查肛門測壓、肛管內(nèi)超聲及動態(tài)排便造影檢查。

1.3 結(jié)果 采用Templeton等[3]提出的先天性肛門直腸畸形術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能評分法，本組患者均術(shù)后隨訪1年以上，大便失禁的情況均較術(shù)前明顯改善。目前有16例患者仍堅持門診隨訪，電話及信訪者6例，其余因地址及電話變更失訪。隨訪率為70%。術(shù)后2例患者發(fā)生直腸傷口瘺，1例對癥處理后自愈，1例結(jié)腸造瘺后傷口愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通，向患者及家屬講解所患疾病發(fā)生的原因、治療方法、護(hù)理要點、影響手術(shù)效果的因素、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不適，使其對肛門失禁有正確的認(rèn)識，積極配合手術(shù)治療，對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備[4]。

2.1.2 飲食護(hù)理 充分作好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，患兒忌粗纖維食物。營養(yǎng)不良的患者增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 患者入院后每日清潔灌腸，排除腸道積糞。灌洗液為生理鹽水，水溫38～41℃，1次／d，灌入量100ml／kg，注意每次灌入量和排出量基本平衡。術(shù)前3d常規(guī)口服甲硝唑、慶大霉素，抑制腸內(nèi)細(xì)菌，減少術(shù)后感染的機(jī)會。術(shù)前1天及術(shù)晨行清潔灌腸。

2.1.4 會陰護(hù)理 由于患者長期大便失禁，會陰及肛周皮膚可能會出現(xiàn)糜爛。入院后教會患者及家長每日清洗會陰部，用溫鹽水清洗肛周皮膚每日2次，肛周皮膚有感染者，給予2%～3%溫鹽水坐浴，坐浴后局部可給予5%艾力克涂擦，改善局部皮膚糜爛的狀況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 讓患者有安靜舒適安全的環(huán)境，讓親人陪護(hù)在身邊，使患者有安全感。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)運(yùn)用，緩解傷口疼痛。

2.2.2 傷口護(hù)理 術(shù)后給予俯臥位，避免傷口受壓及影響傷口血液供應(yīng)，也可防止糞便污染手術(shù)切口，48h后拔除引流管。傷口有滲出或大便污染時需及時更換敷料。術(shù)后按醫(yī)囑給予抗生素，保持傷口周圍皮膚的清潔干燥，床旁備護(hù)理盤，肛門有分泌物及大便流出時，及時用生理鹽水棉球擦洗干凈，以預(yù)防傷口感染。根據(jù)患者情況，術(shù)后第3天可開放傷口，給予局部物理治療，采用紅外線治療，每次20min，每天2次，使局部皮膚保持在38℃左右，促進(jìn)局部血液循環(huán)。術(shù)后第5天可給予2%～3%的鹽水坐浴，每天2次，以減輕組織水腫，促進(jìn)傷口的愈合。

2.2.3 飲食護(hù)理及營養(yǎng)支持 術(shù)后早期排便會導(dǎo)致瘺口復(fù)發(fā)和傷口感染，一般術(shù)后安置胃管3d，禁食期間，予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。胃管拔除后少量進(jìn)水，隨后改為無渣流質(zhì)飲食－半流質(zhì)飲食－軟食，術(shù)后1周進(jìn)普食。營養(yǎng)攝入不佳的患者，增加口服營養(yǎng)素的補(bǔ)充。

2.2.4 肛門護(hù)理 （1）術(shù)后用支被拱架，患者雙腿分開，暴露肛門創(chuàng)面，便于肛門護(hù)理；（2）排便后及時用生理鹽水清洗糞便，注意觀察肛周有無滲血、紅腫、膿性分泌物等感染征象。清洗后用5%艾力克擦拭肛周；（3）術(shù)后一周用2%～3%溫鹽水坐浴，每天2～3次，每次15～30min，持續(xù)半個月至一個月。皮膚可涂氧化鋅軟膏保護(hù)。

2.2.5 預(yù)防肛門狹窄 術(shù)后需常規(guī)擴(kuò)肛，防止吻合口疤痕攣縮引起狹窄及直腸下端肛門狹窄。術(shù)后2周開始擴(kuò)肛。每天擴(kuò)肛1～2次，每次15～30min，持續(xù)半年至一年。術(shù)后前3個月每天擴(kuò)肛1～2次，3個月后隔日擴(kuò)肛1次，半年左右即可停止。在操作過程中，動作要輕柔，防止用力過猛引起出血及穿孔。教會家長定期擴(kuò)肛，先用小指為宜，逐漸增加手指粗度。也可使用擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，但增加了一定的費(fèi)用，擴(kuò)肛器需要定期更換，所有患者都需定期回醫(yī)院復(fù)查，校正擴(kuò)肛的方法，檢查擴(kuò)肛的效果。

2.2.6 功能訓(xùn)練 包括臀大肌功能訓(xùn)練及肛門排便功能鍛煉。由于患者術(shù)前沒有正常排便經(jīng)驗，對排便控制能力差，所以及早進(jìn)行肛門功能鍛煉，對減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要。術(shù)后10d開始肛門功能排便鍛煉。年齡較小的患兒由于不配合，可采用手指捏肛法，刺激肛門周圍皮膚，使其引起縮肛和提肛鍛煉，每次做10～20個動作，3次／d。本組患者鍛煉1個月后，大便失禁次數(shù)減少，6個月后排便次數(shù)為1～3次／d。養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，注意避免腹內(nèi)壓增高，引起黏膜脫垂。較大患兒需加強(qiáng)臀大肌功能訓(xùn)練，使臀大肌能夠完全代替肛門括約肌。做提肛訓(xùn)練，可教患者自己收縮肛門，并堅持長期訓(xùn)練，持之以恒，可使重建肌肉強(qiáng)健而有力。

3 討論

肛門失禁是先天性高位肛門閉鎖手術(shù)后的并發(fā)癥之一。本組資料顯示，對臀大肌移植外括約肌重建手術(shù)的患者，手術(shù)前重視腸道準(zhǔn)備和心理護(hù)理；術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，注意營養(yǎng)支持，加強(qiáng)傷口護(hù)理及肛門護(hù)理，肛門排便功能鍛煉也尤為重要。圍術(shù)期周到細(xì)致的護(hù)理不僅是手術(shù)成功的重要保證，同時可促進(jìn)患者早日恢復(fù)。本組患者術(shù)后短期內(nèi)控便效果不理想，伴隨臀大肌收縮功能鍛煉及生物反饋治療，能明顯改善部分大便失禁患者的生活質(zhì)量。

在患者的治療過程中，心理護(hù)理極為重要，精心、細(xì)致、周到、體貼的護(hù)理，能減輕病人及病人家屬心理負(fù)擔(dān)，減少或消除患者術(shù)后不必要的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，讓患者早日康復(fù)回歸社會。

[1]佘亞雄，童爾昌.小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：166.

[2]王果，瀋少川.小兒外科手術(shù)圖譜[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1995：243－255.

[3]Templeton JM，Ditesheisn JA.High imperforate Anus aquntitative results of long term fecal conti nence[J].Pediatr surg，1985，20：645.

[4]徐艮有，陳江誼，古愛香.先天性肛門閉鎖手術(shù)期患者家屬焦慮心理調(diào)查及護(hù)理[J].國防醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13（14）：156－157.