輸尿管上段氣壓彈道碎石術(shù)的體位探討

韋群梅 王建鳳 莫玉蘭 胡龍妹

（廣西桂林市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 桂林541002）

近年來(lái)，經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（URSL），與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）已逐漸取代了開(kāi)放手術(shù)，成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的三大主要方法[1]。適當(dāng)?shù)捏w位是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵；傳統(tǒng)的輸尿管上段氣壓彈道碎石術(shù)采用的截石位其碎石取石成功率較低，為68.4%～70.4%[2－3]。通過(guò)幾年的比較和探討，我們采用側(cè)臥截石位將成功率提高到了95.9%，我們認(rèn)為側(cè)臥截石位是一個(gè)較為理想的體位，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年12月～2012年10月進(jìn)行經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）治療輸尿管上段結(jié)石387例421側(cè)（其中34例為雙側(cè)），男202人，女185人，年齡20～78歲，平均45歲，單側(cè)結(jié)石387例，雙側(cè)結(jié)石34例。

1.2 結(jié)果 采用側(cè)臥截石位387例421側(cè)，單次碎石取石成功率95.9%（404／421），平均手術(shù)時(shí)間26min，失敗17例。原因：5例患者結(jié)石活動(dòng)度較大，僅小部分碎石進(jìn)入腎盂，而輸尿管狹窄使進(jìn)鏡困難，無(wú)法追入繼續(xù)碎石，10例腎盂極度擴(kuò)張變形，側(cè)臥位后最低點(diǎn)明顯低于輸尿管水平，較大結(jié)石碎石落入該處，輸尿管鏡進(jìn)入后，雖然能清晰發(fā)現(xiàn)目標(biāo)，但經(jīng)變換手術(shù)床前后及左右傾角，以及努力調(diào)整鏡端的方向后仍觸不到結(jié)石而未能繼續(xù)碎石，2例因結(jié)石太硬無(wú)法擊碎。

2 體位護(hù)理

采用硬膜外麻醉，在麻醉成功后取健側(cè)－側(cè)臥截石位：（1）身體向健側(cè)轉(zhuǎn)體90°，健側(cè)腋下墊一長(zhǎng)條型腋墊，手臂自然放于托手板上，胸腹部放一抱枕，患側(cè)手臂自然放于胸前的抱枕上，這樣患者既感覺(jué)舒適，同時(shí)對(duì)胸腹部起保護(hù)作用，腰部放一骨盆架，用一寬約30cm，長(zhǎng)約200cm的布帶將身體固定于手術(shù)床上；（2）髖部置于手術(shù)臺(tái)背、腿板交界處，髖關(guān)節(jié)及腰部下面放一軟枕保護(hù)，上面覆蓋一膠單一中單，腿板下?lián)u約20°，置健側(cè)下肢外展20°～30°放于腿板上，曲髖120°～130°，屈膝30°～40°。小腿用一固定帶系于踝關(guān)節(jié)處固定在腳架桿下部?；紓?cè)下肢套一棉腳套放于腳架上，使髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，屈髖120°～130°，屈膝30°～40°。

3 討論

經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）常規(guī)采用的是截石位，此體位對(duì)輸尿管中下段結(jié)石效果較佳，而對(duì)輸尿管上段結(jié)石則成功率較低（68.4%）[2]，我院為70.4%[3]。我們根據(jù)手術(shù)需要及腎臟的解剖特點(diǎn)，將手術(shù)體位改良為側(cè)臥截石位，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石碎石取石有獨(dú)到之處，一次碎石取石率高達(dá)95.9%，彌補(bǔ)了純截石位的不足，其原理為[3]：側(cè)臥位使截石位時(shí)低于腎盂開(kāi)口的腎盂、腎盞轉(zhuǎn)為高位，腎盂、腎盞冠面與水平夾角由－30°～60°轉(zhuǎn)為30°～60°，腎盂開(kāi)口始終處于最低位置上，與腎盞位置間有一自然較大的坡度，結(jié)石到達(dá)此處由于重力原因一般無(wú)法向坡上移位。即使移位也多進(jìn)入輸尿管鏡可以到達(dá)的上盞，依然可以碎石。傳統(tǒng)的側(cè)臥位是將上肢固定在托手架上，而側(cè)臥位改進(jìn)了上肢的擺放，它將健側(cè)上肢自然擺放于托手板上，患側(cè)上肢自然放在胸前的抱枕上，這樣患者會(huì)感到更舒適，心理負(fù)擔(dān)也隨之減輕。經(jīng)過(guò)幾年的探索，我們認(rèn)為此體位的好處有：（1）它充分考慮到術(shù)者操作的方便，術(shù)中可以根據(jù)情況調(diào)節(jié)小腿位置，方便進(jìn)鏡操作；（2）麻醉成功后只需要改變一次體位，減少了反復(fù)換體位對(duì)患者的不良影響，縮短了手術(shù)時(shí)間；（3）術(shù)中置導(dǎo)絲一次到位，碎石時(shí)不需要采取其他有損黏膜或操作復(fù)雜的避免結(jié)石移位的輔助方法，可有效減少輸尿管的損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；（4）解決了在碎石過(guò)程中，由于水流的沖擊及碎石桿的撞擊推力，使活動(dòng)度大的結(jié)石整體或較大的結(jié)石碎塊不能有效擊碎和結(jié)石返流入腎臟，導(dǎo)致結(jié)石殘留。

手術(shù)體位是患者在接受手術(shù)治療時(shí)需要的臥位。適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)治療疾病、減少不適癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，減少疲勞均有一定作用[4]。我們認(rèn)為，單純改變手術(shù)體位就能明顯提高URSL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的單次碎石成功率，且不增加治療風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中不需要反復(fù)更換手術(shù)體位，患者耐受性好，便于麻醉管理，是治療輸尿管上段結(jié)石的理想體位，值得推廣。

（本文在撰寫(xiě)過(guò)程中得到了王勝副主任醫(yī)師的悉心指導(dǎo)，謹(jǐn)此致謝）

[1]劉新福，霍偉棠.上輸尿管結(jié)石腔內(nèi)治療進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（5）：456－457.

[2]高興成，李育斌.后腹腔鏡與輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（20）：6165－6166.

[3]王勝，張清桂.兩種體位經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（7）：756－758.

[4]柳韋華，姚梅芳.體位護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19（6）：253－256.