經(jīng)肛門灌洗治療低位前切除綜合征的研究進展

譚人福 牟紹玉

（重慶醫(yī)科大學護理學院 ，重慶400016）

隨著醫(yī)療技術的提高，直腸癌保肛手術的比例不斷上升，患者術后5年生存率達到70%[1]，但直腸癌低位前切除術后，有60%[2－3]的患者會出現(xiàn)不同程度的腸道功能失調(diào)，即所謂的低位前切除綜合征 （Low anterior resection syndrome，LARS）。LARS是一種以便急、便頻、大便失禁和排便困難等系列癥狀組成的綜合征。這種類型的排便失調(diào)很難治療，一些病人最終行永久性腸造口[4－5]。經(jīng)肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）是指在肛門內(nèi)植入導管，液體通過導管流入腸道，向近端進行灌洗，達到排空結(jié)腸、直腸的治療方法[6]。它是治療低位前切除綜合征的有效方法，可以改善癥狀和提高生活質(zhì)量，避免永久性腸造口[7－10]。

1 TAI治療LARS的發(fā)展

在國外，TAI已廣泛應用于各種疾病[6，9，11]導致的兒童、成人和老人的頑固性排便失調(diào)，但關于TAI治療LARS的文獻還很少。1989年，Iwama等[8]使用傳統(tǒng)結(jié)腸造口灌洗裝置，將TAI首次運用于10例LARS患者，所有病人均取得成功。2005年 和 2009 年，Gosselink[9]和 Koch 等[10]先 后 對TAI治療LARS的長期可行性和療效進行了研究，認為TAI無創(chuàng)、安全、簡單易學，是治療LARS的有效方法。2011年，Rosen等[3]對TAI治療LARS的效果進行了前瞻性、長期性研究，認為TAI能夠明顯改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量。而國內(nèi)相關研究僅見于王一祺等[12]認為TAI與使用口服藥物相比，能在短時間內(nèi)改善患者癥狀、效果明顯的報道。

2 TAI治療LARS的機制

由于LARS最主要癥狀為便急、便頻、大便失禁[13]，所以灌洗時要求排空左半結(jié)腸和直腸，預防沖洗間糞便的泄露[14]。Koch[11]和 Christensen等[15]證實TAI治療LARS原理同會陰結(jié)腸造口的灌洗，產(chǎn)生假節(jié)制（pseudocontinence）即排空腸道內(nèi)容物，增加下一次糞便到達直腸的時間，從而使患者自己控制排便時間和地點。這種排空效果比自然排空效果好[16]，但腸道排空效果是因機械沖洗或是沖洗刺激結(jié)腸集團運動或是因兩者共同作用，其機制目前還不清楚[15]。Faaborg等[17]研究了長期 TAI對腸道結(jié)構(gòu)和功能的影響，指出患者繼續(xù)使用TAI，是因為直腸初始便意感覺容量增加，患者感覺要排便的次數(shù)減少，并非直腸壁生物力學特性改變。但該研究為了減少混雜因素，納入對象沒有包括肛門直腸術后的病人。

通過文獻復習，檢索出6篇關于TAI治療LARS的文獻。但是Iwama等[8]和王一祺等[12]采取的方法通常來說不可取，因為其他人不能重現(xiàn)他們 的研究 結(jié) 果[3，9，10－11]，最終有4篇文獻納入研究。TAI治療LARS患者有效率為76%，高于Christensen等[15]所報告的各類型排便失調(diào)總有效率53%。這與低位前切除術后新建直腸低容量有關。一方面，支配直腸和左半結(jié)腸的副交感神經(jīng)均來自于骶髓，直腸低容量也反射出左半結(jié)腸低容量，當液體灌入之后，腸道膨脹，左半結(jié)腸很可能會收縮[6，15]。另一方面，由于新建直腸容量降低，直腸順應性降低，直腸壓力上升明顯，引起直腸的收縮和內(nèi)括約肌自動弛緩，肛門內(nèi)壓力下降，外括約肌反射性松弛，從而啟動排便機制，增加了灌洗效果。

3 TAI治療LARS的策略

治療LARS一線療法包括飲食控制，纖維制劑、膨脹劑、止瀉藥和肛門栓（anal plug）的使用及生物反饋療法等。TAI則主要用于一線療法失敗后的難治性和嚴重性 LARS[3，6，9，18－19]。

3.1 治療時機的選擇 由于TAI有可能引起腸道穿孔，至于術后多長時間開始使用，一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生關注的焦點。Iwama[8]和王一祺[12]將 TAI作為一線療法，運用于低位前切除術后至少2周的患者。Koch等[10]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者術后平均3.1年才開始使用TAI，其主要原因為醫(yī)護人員缺乏對TAI的認識。Rosen等[3]將TAI用于預防性回腸造口關閉后至少9個月LARS癥狀沒有改善的患者，同時作者建議術后6周可以實施TAI。Coggrave等[18]建議術后6周～1年均可實施TAI。由此可見，TAI應在低位前切除術腸道連續(xù)性恢復后至少6周才考慮使用。

3.2 TAI的禁忌癥 Coggrave[18]和Iwama等[8]認為TAI治療LARS的禁忌癥包括：未取得知情同意、癡呆和學習障礙者，直腸指檢異常、直腸陰道瘺、炎性腸病、腸道吻合口漏及伴有結(jié)腸憩室的患者。對感覺功能差、曾有性虐待的患者應謹慎選擇。

3.3 TAI的用物準備及操作方法 TAI灌洗裝置主要有Peristeen灌洗裝置和傳統(tǒng)的造口灌洗裝置。Peristeen灌洗裝置由灌腸袋、直腸管、控制器和泵組成[3]。其中直腸管分為球囊直腸管和錐型直腸管兩種。前者一方面可以將管子固定于腸道內(nèi)，另一方面可以將直腸封閉，利于液體滯留；后者操作時需要用手輔助，但使用這兩種直腸管灌洗后副作用無明顯差異[17]?？刂破饔脕砉芾砜諝夂鸵后w，泵控制液體注入速度和膨脹球囊。傳統(tǒng)的造口灌洗裝置由灌腸袋、調(diào)節(jié)器和錐形直腸管組成。Peristeen灌洗與傳統(tǒng)的造口灌洗相比，其方法簡便、易掌握，更適合于活動障礙的患者使用。傳統(tǒng)的造口灌洗原理同Peristeen灌洗，區(qū)別在于前者要求袋子底部位于肩高或者距離馬桶1m，通過重力注入水，速度由調(diào)節(jié)器管理[10]。

灌洗可以在早上或晚上睡前進行。文獻報道73%～83%的病人選擇早上灌洗[9－10]。為預防發(fā)生惡心，建議在餐前2h或餐后2h進行灌洗[9]。每天一次或每兩天一次，模仿正常排便。建議使用可飲用的自來水或純凈水[11，15]。因為氯能與水中的某些物質(zhì)反應，生成對結(jié)腸黏膜有潛在致癌作用的產(chǎn)物[15]，故不推薦使用含氯溶液灌洗。液體用量最初為每天500ml[10]，操作熟練之后，可根據(jù)自身排便情況進行調(diào)節(jié)。研究顯示[3，6，9－10]，液體平均用量為900～1 500ml，總時間為30～44min。

3.4 灌洗中可能出現(xiàn)的問題及其解決方法 經(jīng)肛門灌洗是治療LARS的有效方法，但在灌洗中，50%～74%的患者可能出現(xiàn)問題[3，9－10]，主要由操作不當和副作用引起。前者包括插管疼痛、管道脫落、液體滲漏；后者包括腹痛、肛門疼痛、疲倦、惡心、肛門出血、寒戰(zhàn)、出汗、嚴重頭痛、面紅等。由于上述原因，有患者會放棄該療法[6]，但LARS患者退出率（灌洗有效而放棄的發(fā)生率）僅為0%～19%[3，9－10]。

為了解決以上問題，灌洗前應讓患者知情同意，并由資深護士進行健康教育，在灌洗開始時教會患者灌洗技巧。灌洗期間應密切觀察，出院隨訪期間應和醫(yī)護人員保持密切聯(lián)系。對不易掌握灌洗方法或操作不方便的患者，建議采用Peristeen灌洗法。如出現(xiàn)液體泄漏、管道脫落現(xiàn)象，改用直腸球囊管或通過調(diào)整球囊里面的空氣或液體量來解決。對吻合口有一定程度狹窄的患者，可選用100ml注射器，28F 氣囊導尿管[3]灌洗。Christensen等[15]指出，灌洗效果不佳時，可以增加灌洗頻率或液體量。如果上述措施也不能提高灌腸效果，則在灌腸液中增加磷酸鹽或口服緩瀉藥來提高治療效果。

腸道穿孔是TAI最危險的并發(fā)癥。Christensen等[6]報道在10萬次灌腸中，發(fā)生了2次穿孔。盡管發(fā)生率很低，但在長時間或終生使用者中，尤其是結(jié)直腸癌或感覺功能喪失患者中應高度警惕。

4 展望

TAI是治療難治性和嚴重性LARS的有效方法，能改善患者的癥狀和提高生活質(zhì)量，避免永久性腸造口，同時具有操作簡單、安全有效的優(yōu)點。但目前還存在不少問題：TAI治療LARS的研究不夠深入，樣本量偏少，治療機制不甚清楚，直腸癌前切除術后排便失調(diào)定義未統(tǒng)一；對心衰、腎衰、孕婦、結(jié)直腸放療患者等是否適宜治療還未形成一致意見。雖然 Temple等[2]和 Emmertsen等[20]先后研究直腸癌保肛術后排便失調(diào)的有效評分工具，但這兩個量表都需要前瞻性研究來驗證。因此，開展多中心、隨機對照的前瞻性研究是解決TAI治療LARS中諸多問題的重要手段。

[1]Aziz NM.Cancer survivorship research：state of knowledge，challenges and opportunities[J].Acta Oncol，2007，46（4）：417－432.

[2]Temple LK，Bacik J，Savatta SG，et al.The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter－preserving surgery for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2005，48（7）：1353－1365.

[3]Rosen H，Robert－Yap J，Tentschert G，et al.Transanal irrigation improves quality of life in patients with low anterior resection syndrome[J].Colorectal Dis，2011，13（10）：335－338.

[4]Emmertsen KJ，Laurberg S.Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer[J].Acta Oncol，2008，47（6）：994－1003.

[5]Melenhorst J，Koch SM，Uludag O，et al.Sacral neuromodulation in patients with faecal incontinence：results of the first 100permanent implantations[J].Colorectal Dis，2007，9（8）：725－730.

[6]Christensen P，Krogh K，Buntzen S，et al.Long－term outcome and safety of transanal irrigation for constipation and fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum，2009，52（2）：286－292.

[7]Tan EK，Vaizey C，Cornish J，et al.Surgical strategies for faecal incontinence－－a decision analysis between dynamic graciloplasty，artificial bowel sphincter and end stoma[J].Colorectal Dis，2008，10（6）：577－586.

[8]Iwama T，Imajo M，Yaegashi K，et al.Self washout method for defecational complaints following low anterior rectal resection[J].Jpn J Surg，1989，19（2）：251－253.

[9]Gosselink MP，Darby M，Zimmerman DD，Smits AA，et al.Long－term follow－up of retrograde colonic irrigation for defaecation disturbances[J].Colorectal Dis，2005，7（1）：65－69.

[10]Koch SM，Rietveld MP，Govaert B，et al.Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection[J].Int J Colorectal Dis，2009，24（9）：1019－1022.

[11]Koch SM，Melenhorst J，van Gemert WG，et al.Prospective study of colonic irrigation for the treatment of defaecation disorders[J].Br J Surg，2008，95（10）：1273－1279.

[12]王一祺，于江.結(jié)腸灌洗法對改善直腸癌低位保肛術后排便功能的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2006，05：342－344.

[13]Landers M，McCarthy G，Savage E.Bowel symptom experiences and management following sphincter saving surgery for rectal cancer：A qualitative perspective[J].Eur J Oncol Nurs，2012，16（3）：293－300.

[14]Christensen P，Olsen N，Krogh K，et al.Scintigraphic assessment of retrograde colonic washout in fecal incontinence and constipation[J].Dis Colon Rectum，2003，46（1）：68－76.

[15]Christensen P，Krogh K.Transanal irrigation for disordered defecation：a systematic review[J].Scand J Gastroenterol，2010，45（5）：517－527.

[16]Krogh K，Olsen N，Christensen P，et al.Colorectal transport in normal defaecation[J].Colorectal Dis，2003，5（2）：185－192.

[17]Faaborg PM，Christensen P，Buntzen S，et al.Anorectal function after long－term transanal colonic irrigation[J].Colorectal Dis，2010，12（10）：314－319.

[18]Coggrave M，Norton C.Teaching transanal irrigation for functional bowel disorders[J].Br J Nurs，2009，18（4）：219－220，222－224.

[19]Lundby L，Duelund－Jakobsen J.Management of fecal incontinence after treatment for rectal cancer[J].Curr Opin Support Palliat Care，2011，5（1）：60－64.

[20]Emmertsen KJ，Laurberg S.Low anterior resection syndrome score：development and validation of a symptom－based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer[J].Ann Surg，2012，255（5）：922－928.