妊娠合并卵巢惡性腫瘤化療患者的護(hù)理干預(yù)

孫雪松 楊婷 仇玉蘭 段微 徐靜

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院腫瘤科，北京100006）

妊娠合并惡性腫瘤是指在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，其中妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發(fā)生率為0.032／1 000～0.11／1 000次妊娠[1－2]。我科2001年7月～2008年12月收治了6例妊娠合并卵巢惡性腫瘤患者，經(jīng)精心治療及護(hù)理干預(yù)，有效提高了患者的生存率和胎兒的存活率，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年7月～2008年12月，我科收治妊娠合并卵巢惡性腫瘤化療患者6例，平均年齡29.8歲（25～35歲）?；颊呒膊≡\斷時的孕周為11～39周，分別在產(chǎn)前檢查、孕期B超檢查、剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)。6例患者卵巢惡性腫瘤的診斷依據(jù)均經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)診斷證實和FIGO分期。子宮內(nèi)膜樣腺癌、顆粒細(xì)胞癌、未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、透明細(xì)胞瘤、惡性間皮瘤各1例。

1.2 方法 通過查閱病歷的方法，回顧性分析6例妊娠合并卵巢惡性腫瘤化療患者的臨床資料、診療、護(hù)理措施和母嬰隨訪情況。

1.3 治療 處理原則與非妊娠期相同，以手術(shù)為主，輔以化療。6例患者均行患側(cè)附件切除術(shù)明確診斷，除1例孕中期開腹探查診斷后開始化療直至產(chǎn)后，其余均于產(chǎn)后7d開始化療?；煼桨笧镻T（紫杉醇加順鉑／卡鉑）和BEP（博萊霉素加足葉乙甙加順鉑）。PT化療2人（6療程）；BEP化療4人（其中6療程2人、4療程1人、3療程1人）。

1.4 結(jié)果 6例患者除1例稽留流產(chǎn)、1例中期引產(chǎn)外，共分娩新生兒4例。1例31周早產(chǎn)重度窒息死亡，另3例預(yù)后良好。其中1例孕中期手術(shù)并化療后自然分娩的新生兒隨訪多年無發(fā)育異常。1例患者術(shù)后4個月死亡，余5例患者隨訪6～80個月腫瘤無復(fù)發(fā)，生存率83%（5／6）。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 （1）主動與患者及家屬交流，充分了解其心理狀態(tài)和思想顧慮以及需求，給予心理疏導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)；（2）提供單人房間和便利的生活條件，允許家屬陪伴；（3）講解疾病和化療的相關(guān)知識，減輕患者及家屬的心理壓力和消除思想顧慮；（4）及時告知各種檢查和化驗結(jié)果，對癥處理各種癥狀和并發(fā)癥，減輕患者不適感，使其安心配合治療；（5）教患者掌握放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸法、分散注意力的方法、內(nèi)心意念性想象法、音樂療法等，幫助和指導(dǎo)患者減輕抑郁、焦慮感；（6）產(chǎn)后向患者和家屬講解惡露的觀察、乳房的護(hù)理、產(chǎn)褥期衛(wèi)生、新生兒喂養(yǎng)等知識，使產(chǎn)婦安全渡過產(chǎn)褥期。對長時間不能接觸到孩子的母親，請家屬為其提供新生兒健康成長的良性信息，如照片等，使患者可以堅定治療的信心；（7）對失去胎兒、新生兒的患者做好心理安撫，減輕其心理痛苦。

2.2 產(chǎn)科護(hù)理 （1）注意患者精神、營養(yǎng)狀態(tài)，補充足夠的營養(yǎng)，以滿足生理需要；（2）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、體重、子宮底高度和腹圍以及胎心、胎動變化；（3）增加超聲監(jiān)測，準(zhǔn)確地掌握子宮大小、胎兒生長發(fā)育、腫瘤等情況；（4）術(shù)后要嚴(yán)密觀察宮縮和陰道出血等情況，鑒別腹痛性質(zhì)是子宮收縮還是傷口疼痛，及時給予沙丁胺醇（舒喘靈）或硫酸鎂治療，預(yù)防早產(chǎn)；出血多者及時止血治療。本組有1例患者孕28周時開腹探查后保胎和化療，孕35周促肺成熟后采用卡孕栓引產(chǎn)，自然分娩，新生兒無窒息、無畸形；（5）產(chǎn)褥期做好乳房護(hù)理，每日擠奶數(shù)次，防止發(fā)生乳腺炎；（6）化療藥物易影響傷口愈合，故要做好傷口的觀察及護(hù)理。

2.3 化療護(hù)理 化療期間主要監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA125、CEA、CA199）等，以反映病程進(jìn)展和化療效果。護(hù)理重點是對化療引起的過敏、發(fā)熱、脫發(fā)、皮膚黏膜損害等，毒副反應(yīng)的觀察及處理。（1）發(fā)熱：博萊霉素的毒副作用和白細(xì)胞降低易引起高熱，而高熱會造成患者機(jī)體代謝增加、體能消耗和胎兒宮內(nèi)缺氧。為減少對孕婦的強刺激，不選用酒精進(jìn)行物理降溫，而采取溫水擦浴降溫，或遵醫(yī)囑靜脈輸液治療；（2）藥物過敏反應(yīng)：紫杉醇是植物類抗腫瘤藥物，很小劑量即可引起超敏反應(yīng)。如皮膚潮紅、麻疹、呼吸困難、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，嚴(yán)重危害患者身體健康。預(yù)防措施：1）給藥前預(yù)防性應(yīng)用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明等抗過敏藥物；2）嚴(yán)格控制輸液速度，輸液開始10min內(nèi)滴速10滴／min，一般3h左右輸完；3）用藥前準(zhǔn)備氧氣、急救藥品，用藥中予心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測血壓、心率等指標(biāo)；（3）腎功能受損：增加飲水量減少腎毒性，每日飲水約2 000～3 000ml；（4）骨髓抑制：是化療最常見、最嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。遵醫(yī)囑監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝腎功能變化，及時糾正全血下降和低蛋白血癥等，正確給予藥物治療，保證用藥安全，避免胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和患者無法承受化療反應(yīng)而影響治療進(jìn)展。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程，避免發(fā)生感染；（5）惡心、嘔吐：講解進(jìn)食的重要性，囑患者少食多餐，盡量進(jìn)高蛋白、高熱能、高維生素的食物；告知患者聽音樂、看書、聊天等可以分散注意力，減輕惡心感。遵醫(yī)囑規(guī)范使用止吐藥物；（6）便秘：指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、易消化、粗纖維的食物，適量增加活動量。孕期避免因腹壓增加而引起宮縮，造成早產(chǎn)；（7）脫發(fā)：告知患者化療結(jié)束后頭發(fā)可恢復(fù)正常生長，指導(dǎo)其戴帽子或假發(fā)，以減輕心理負(fù)擔(dān)；（8）靜脈血管管理[3]：使用靜脈留置套管針穿刺。輸入化療藥物過程中，嚴(yán)密觀察血管情況，保證化療安全。本組6例患者均有不同程度的化療毒副反應(yīng)，經(jīng)護(hù)士精心護(hù)理，除1例手術(shù)后BEP方案化療3個療程，因病情惡化二次手術(shù)，術(shù)后半個月死亡外，其余5例患者均順利完成化療療程。

2.4 胎兒與新生兒護(hù)理 加強對胎心、胎動的監(jiān)測，增加超聲監(jiān)測，掌握胎兒宮內(nèi)發(fā)育和胎盤、羊水等情況，確保胎兒宮內(nèi)安全。35周后不宜再使用化療藥物[4]，時機(jī)適宜時采取正確方法終止妊娠，避免在化療反應(yīng)尚未恢復(fù)的時期分娩。6例患者共分娩新生兒4例，其中1例31周早產(chǎn)重度窒息死亡，另3例預(yù)后良好。有資料表明[5]，化療后不宜采取母乳喂養(yǎng)，而進(jìn)行化療時禁止母乳喂養(yǎng)。做好新生兒分娩后常規(guī)護(hù)理，采用人工的方法喂養(yǎng)?；熁颊吲懦龅募S便、嘔吐物、唾液等可對醫(yī)務(wù)人員和周圍環(huán)境產(chǎn)生危害[6]，因此，盡可能讓新生兒早些脫離母親接受化療的環(huán)境。

3 討論

卵巢惡性腫瘤妊娠患者進(jìn)食少，消耗增加，心理壓力大。對腫瘤的治療（主要是化療）使胎兒所需營養(yǎng)物質(zhì)減少，易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限，新生兒體重低，剖腹產(chǎn)率增加[7]。妊娠期母體免疫力降低，內(nèi)分泌發(fā)生改變，胎盤分泌的性激素增加，使惡性腫瘤迅速生長[8－9]。

護(hù)理中，通過對患者和家屬反復(fù)、耐心、有針對性的心理疏導(dǎo)，以及采取有效地護(hù)理干預(yù)措施，減輕了患者的痛苦及心理壓力。本組患者除1例因病情危重于術(shù)后4個月死亡外，5例患者均能在整個治療期間獨立掌握飲食、活動等方面的自我管理，增加治療和護(hù)理的依從性，很好地應(yīng)對化療毒副反應(yīng)，堅持治療，使治療順利進(jìn)行。既適時治療患者的疾病，爭取最好的治療效果，又保存了胎兒，提高圍產(chǎn)兒的存活率。同時也提示我們，應(yīng)加強對孕前和孕期全面系統(tǒng)檢查的宣傳，排除存在的惡性腫瘤，做到對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免疾病的發(fā)生和發(fā)展。

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