超聲造影技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

曾雪燕，劉蜻蜻

(大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000)

近年來，超聲醫(yī)學(xué)影像新技術(shù)發(fā)展迅速，超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是這些新技術(shù)的典型代表之一，其可增強(qiáng)彩色多普勒信號和二維超聲影像，觀察和反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后超聲發(fā)展史上的第三次革命。CEUS的發(fā)展離不開超聲對比劑，其由氣體微泡和外部的包膜組成，氣體微泡直徑多在2～6 μm，與紅細(xì)胞的直徑相似，從外周靜脈快速注入人體后，微泡能夠通過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，從而使臟器顯像增強(qiáng);包膜可以是蛋白質(zhì)、脂類或生物高分子聚合材料等。超聲對比劑中微泡的散射強(qiáng)度很大，可使超聲散射的回聲信號明顯增強(qiáng)，從而通過增強(qiáng)背向散射信號的原理成像。超聲波在血管中可以得到較強(qiáng)的回波，從而使超聲顯像效果增強(qiáng)，微泡在體循環(huán)內(nèi)可以反映血流的灌注，與紅細(xì)胞一起自由通過毛細(xì)血管可以反映該部位微血管的位置和大小，在組織不同區(qū)域內(nèi)的濃度可反映局部組織的血容量［1］。進(jìn)入21世紀(jì)以來，更穩(wěn)定的新型超聲對比劑不斷出現(xiàn)，尤其是專門適于新型超聲對比劑的造影新技術(shù)的產(chǎn)生，大大提高了CEUS效果，在很大程度上推動(dòng)了CEUS的臨床化進(jìn)程。目前，我國臨床應(yīng)用最廣泛的超聲對比劑是聲諾維(SonoVue)。CEUS現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝臟影像檢查，近年來關(guān)于肝臟以外器官的研究報(bào)道逐漸增多，如甲狀腺、胰腺、腎臟、乳腺等，并在多種疾病的診斷和鑒別診斷中顯示出日益增長的優(yōu)勢?，F(xiàn)將CEUS技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 CEUS在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)影像檢查對發(fā)現(xiàn)肝臟病變和病變性質(zhì)的確定具有重要價(jià)值。常規(guī)的超聲技術(shù)對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變非常重要，但在鑒別診斷方面明顯遜于使用對比劑增強(qiáng)的CT和MRI。近年來，CEUS技術(shù)迅速發(fā)展，在肝臟病變檢查和診斷中正發(fā)揮著重要作用［2］。CEUS的研發(fā)和應(yīng)用遲于增強(qiáng)CT和MRI，它們之間有許多共性，但造影效果不盡相同，各有優(yōu)勢，相互補(bǔ)充［3］。隨著超聲儀器性能、對比劑和醫(yī)師操作技術(shù)的提高，CEUS正不斷得到完善并且有進(jìn)一步的新成果［4］。肝臟具有雙重供血的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，造影動(dòng)態(tài)過程中動(dòng)脈期、門脈期和延遲期分期明顯，因此肝臟CEUS是超聲檢查應(yīng)用最早、最多，效果最為顯著和成熟的領(lǐng)域［5，6］。與常規(guī)超聲檢查相比，CEUS在肝臟局灶性占位病變的診斷與鑒別診斷中顯示出巨大的優(yōu)勢及潛力。利用超聲對比劑進(jìn)行的CEUS能發(fā)現(xiàn)肝臟組織的微循環(huán)灌注及不同病變的微循環(huán)情況，因此能提供更多信息，使超聲對肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確性明顯提高［7］。劉光清等［8］對83例肝局灶性病變患者共98個(gè)結(jié)節(jié)行常規(guī)超聲和超聲對比劑檢查，結(jié)果顯示常規(guī)超聲明確診斷53例共60個(gè)結(jié)節(jié)，與病理診斷符合率為61.2%(60/98);CEUS明確診斷78例共89個(gè)結(jié)節(jié)，診斷符合率為90.8%(89/98)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。表明CEUS能明顯提高肝局灶性病變診斷符合率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。蔣映豐等［9］采用CEUS技術(shù)對83例肝臟腫瘤患者(123個(gè)病灶)進(jìn)行檢查，并比較不同病變肝臟CEUS增強(qiáng)的特點(diǎn)，結(jié)果顯示103個(gè)肝臟惡性病灶動(dòng)脈期或門脈期均表現(xiàn)為快速增強(qiáng)、98個(gè)(95%)延遲期快速退出、僅有5個(gè)(5%)緩慢退出，其中69個(gè)肝細(xì)胞癌病灶中53個(gè)(77%)表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體均勻增強(qiáng)、16個(gè)(23%)由于病灶中央有低回聲表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)、66個(gè)(96%)表現(xiàn)迅速快退、僅3個(gè)(4%)表現(xiàn)為緩慢退出;在34個(gè)轉(zhuǎn)移性肝癌病灶中，24個(gè)(71%)表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均勻增強(qiáng)，10個(gè)(29%)表現(xiàn)為動(dòng)脈期或門脈期均勻增強(qiáng)，32個(gè)(94%)表現(xiàn)為快速退出，2個(gè)(6%)表現(xiàn)為緩慢退出。而另外20個(gè)肝良性病灶中，18個(gè)(90%)表現(xiàn)為緩慢不均勻增強(qiáng)，14個(gè)(70%)表現(xiàn)為輕度增強(qiáng)，20個(gè)(100%)表現(xiàn)為緩慢退出。表明CEUS有助于肝臟腫瘤性質(zhì)的鑒別。

各種肝臟局灶性病變的組織血流灌注狀態(tài)往往能夠反映病變的性質(zhì)，由于CEUS可持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察腫瘤及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)對比劑進(jìn)入和消退全過程，故能更全面顯示病灶的血流灌注過程，并且能顯示出不同局灶性病變的造影圖像特點(diǎn)，例如分化差的腫瘤增強(qiáng)減退較快，反之分化好的肝細(xì)胞肝癌病灶增強(qiáng)減退較慢［10］，肝轉(zhuǎn)移癌因原發(fā)病灶不同其動(dòng)脈期增強(qiáng)特點(diǎn)亦不相同，孤立性壞死結(jié)節(jié)無供血，表現(xiàn)為無增強(qiáng)。在肝臟腫瘤介入治療及療效評估方面，CEUS亦呈現(xiàn)其獨(dú)特的優(yōu)勢［11］。如射頻消融治療肝臟腫瘤前行CEUS評價(jià)腫瘤的血管性，治療過程中造影可以引導(dǎo)對病灶的定位治療，治療后即刻的CEUS可以評價(jià)消融治療是否徹底，以后的隨診造影又可評估療效及觀察有無復(fù)發(fā)灶等。

2 CEUS在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用

甲狀腺疾病是常見病和多發(fā)病，由于血管生成狀態(tài)及病理生理的復(fù)雜性，使得甲狀腺無特異的CEUS灌注模式，因此CEUS在甲狀腺方面的應(yīng)用研究目前鮮見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但是通過CEUS能客觀地觀察到正常組織與病變組織血流灌注之間的差異性，通過綜合分析彩色多普勒超聲、聯(lián)合二維超聲、彈性成像、CEUS定量分析軟件及細(xì)針穿刺活檢等，能有效地指導(dǎo)其治療，進(jìn)一步提高定性診斷的準(zhǔn)確率。曾敏霞等［12］通過對常規(guī)超聲檢測出且定性診斷困難的55例患者80個(gè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)行CEUS檢查，分析總結(jié)其增強(qiáng)模式，做出良、惡性判斷，并與手術(shù)病理結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)對＞1 cm的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，對比劑晚進(jìn)、向心性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)及早期消退有助于對甲狀腺乳頭狀癌的診斷。張淵等［13］回顧性分析了68例甲狀腺乳頭狀癌的CEUS增強(qiáng)特征和時(shí)間強(qiáng)度曲線定量參數(shù)，并比較常規(guī)超聲和CEUS的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示造影增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、無明顯增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、局灶性灌注缺損區(qū)者分別占86.8%、82.4%、83.8%、91.2%、72.1%。甲狀腺乳頭狀癌 CEUS 增強(qiáng)前后結(jié)節(jié)的大小分別為(12.8 ±8.6)、(18.6 ±9.5)mm，造影增強(qiáng)后顯示的病灶明顯增大(P＜0.05);甲狀腺乳頭狀癌 CEUS的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91.2%。表明甲狀腺乳頭狀癌具有較典型的惡性腫瘤造影增強(qiáng)特征，CEUS有助于提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率。

3 CEUS在胰腺疾病診斷中的應(yīng)用

胰腺局灶性病變起病隱匿，癥狀和體征不明顯，加之胰腺位置深、周圍器官復(fù)雜，2 cm以下腫瘤影像檢查不易發(fā)現(xiàn)，因此，早期診斷相當(dāng)困難。CEUS技術(shù)在胰腺病變早期診斷和定性診斷中有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，其提高了診斷者的信心，并提高了檢查者間診斷的一致性。Rickes等［14］在CEUS前用二維超聲掃查胰腺的輪廓、大小、實(shí)質(zhì)回聲和胰腺周圍組織，并用彩色多普勒或能量多普勒排除周圍血管的栓塞，然后注射SonoVue，發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)的壞死灶在CEUS上顯示為無灌注增強(qiáng)信號并檢出8個(gè)胰腺壞死灶，與CT完全一致。Oshikawa等［15］報(bào)道，胰腺腫瘤CEUS結(jié)果與CT增強(qiáng)相似。

4 CEUS在腎臟疾病診斷中的應(yīng)用

目前，常規(guī)超聲與CT是篩查腎腫瘤的首選方法，然而在位置較深、體積小、位于腎內(nèi)、邊界不清、血流稀少、回聲接近等原因造成顯示困難的腎臟腫瘤中，常規(guī)超聲與CT的檢出率仍不能令人滿意［16］。相比常規(guī)超聲和CT，CEUS能更清楚地顯示腎臟病變，其在腎臟疾病的診斷與鑒別診斷中具有較大應(yīng)用價(jià)值。燕翠菊等［17］對常規(guī)超聲顯示困難的36個(gè)腎腫瘤行CEUS檢查，并均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，發(fā)現(xiàn)CEUS在病灶的邊界、內(nèi)部回聲和血供明顯性方面大有改善，造影后腎腫瘤病灶的明顯性積分高于造影前，表明CEUS能明顯提高疑難腎腫瘤病灶的檢出率，優(yōu)于常規(guī)超聲。李伯堂等［18］通過對20例手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為小腎癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CEUS對小腎癌的檢出率高于CT。表明CEUS和CT對小腎癌的診斷均有一定價(jià)值，但CEUS是首選診斷手段。

5 CEUS在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，如何早期、準(zhǔn)確地檢測出是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是前哨淋巴結(jié)(SLN)的轉(zhuǎn)移，對手術(shù)方案的選擇及預(yù)后有重要臨床意義［19］，其影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是乳腺小腫瘤的圖像較多樣化且復(fù)雜，常規(guī)二維超聲檢查有時(shí)容易誤診，CEUS技術(shù)能更好地顯示腫瘤的微血管灌注情況，對于乳腺腫瘤的診斷和良惡性鑒別診斷有重要臨床意義。迪麗努爾·買買提明等［20］選用SonoVue超聲對比劑，對96例患者行CEUS檢查，對乳腺病變的增強(qiáng)方式及時(shí)間—強(qiáng)度曲線方式進(jìn)行分型，并與病理結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤以不均勻增強(qiáng)及周邊增強(qiáng)為主，良性腫瘤以無增強(qiáng)和均勻增強(qiáng)為主，二者峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間及明顯減退時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);CEUS診斷乳腺腫瘤的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為84.21%、87.18%及85.42%。表明CEUS的增強(qiáng)方式及時(shí)間—強(qiáng)度曲線對乳腺良惡性腫瘤的診斷具有一定價(jià)值。李卓等［21］回顧性分析28例經(jīng)手術(shù)及病理確診為乳腺癌患者的CEUS資料，發(fā)現(xiàn)CEUS初診與手術(shù)病理相符24例，敏感性為86.7%、特異性為84.6%、準(zhǔn)確率為85.7%。表明CEUS對于診斷乳腺癌具有重要意義。

綜上所述，CEUS技術(shù)使超聲的無創(chuàng)性觀察活體組織器官的微循環(huán)灌注成為可能，將超聲從形態(tài)學(xué)成像過渡到功能性成像的發(fā)展階段。與其他方法相比，CEUS具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、連續(xù)顯示組織器官實(shí)質(zhì)和病灶血管構(gòu)架及組織灌注狀況等優(yōu)勢，且簡便、易重復(fù)、廉價(jià)、無放射性、無腎毒性、安全性高。除應(yīng)用于以上所述器官組織疾病的檢查外，該技術(shù)對血管狹窄的診斷亦發(fā)揮了較好作用;對腹部外傷的損傷程度、范圍及診斷評級的準(zhǔn)確率較高。除此之外，CEUS技術(shù)還在胃腸、前列腺、輸卵管、卵巢、膽囊、脾臟等組織器官病變的診斷與鑒別診斷中具有重要的臨床意義。隨著造影技術(shù)和超聲對比劑的不斷發(fā)展，CEUS在臨床應(yīng)用中將展現(xiàn)出更加廣闊的應(yīng)用前景。

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