42例異常背景下甲狀腺乳頭狀癌的超聲征象分析

司彩鳳，崔可飛，付 超，于小芳，黃媛婧

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

國(guó)內(nèi)外關(guān)于超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的報(bào)道很多［1，2］，但有關(guān)其甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性改變背景下超聲診斷的研究較少，且該病術(shù)前診斷率較低［3～5］，主要包括原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(PHT)、橋本氏甲狀腺炎(HT)伴PTC及彌漫性硬化型乳頭狀甲狀腺癌(DSVPTC)等。本研究回顧性分析了42例PTC患者甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性改變背景下的超聲征象，旨在探討其聲像圖特征及誤診原因?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2012年3月在我院經(jīng)手術(shù)治療并確診的42例甲狀腺癌患者，其中HT并甲狀腺癌18 例，年齡(16.54 ±3.26)歲，男女比 1∶2.7;PHT并甲狀腺癌13 例，年齡(21.81 ±2.12)歲，男女比1∶1.5;DSVPTC 患者11 例，年齡(13 ±4.67)歲，男女比1∶3.2。臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)甲狀腺腫大(33/42)和質(zhì)硬(28/42)。

1.2 甲狀腺超聲檢測(cè)方法 均使用TOSHIBA公司的Aplio XG彩色多普勒超聲診斷儀(線陣探頭頻率8～14 MHz)及Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀(線陣探頭頻率5～12 MHz)進(jìn)行超聲檢查:患者取平臥位，充分暴露頸部，根據(jù)美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)(AIUM)制定的甲狀腺掃查方法，按順序掃查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)，詳細(xì)記錄聲像圖特征，包括結(jié)節(jié)的數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化類型及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 HT或PHT并甲狀腺癌 18例HT并甲狀腺癌患者均顯示PTC征象，13例(72.2%)表現(xiàn)為雙側(cè)葉腫大;結(jié)節(jié)單發(fā)14 例(77.8%)、多發(fā)4 例(22.2%)，低回聲 15 例(83.3%)、高回聲 3 例(16.7%)，結(jié)節(jié)邊界清晰5 例(27.8%)、模糊13 例(72.2%)，伴簇狀微小鈣化10 例(55.6%)、伴粗鈣化1 例(5.56%);伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(27.8%)。13例PHT合并甲狀腺癌者均顯示PTC征象，7例(53.8%)表現(xiàn)為雙側(cè)葉腫大;結(jié)節(jié)單發(fā)10 例(76.9%)、多發(fā) 3 例(23.1%)，低回聲 11 例(84.6%)、高回聲 2 例(15.4%)，結(jié)節(jié)邊界清晰 2 例(15.4%)、模糊 11 例(84.6%)，伴簇狀微小鈣化 8 例(55.6%)、伴粗鈣化 2 例(15.4%);3 例(23.1%)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 DSVPTC11例DSVPTC患者中6例(54.5%)表現(xiàn)為雙側(cè)葉體積增大，其中4例(63.6%)為右葉優(yōu)勢(shì)腫大;均表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)回聲雜亂，彌漫性微鈣化，缺乏明確腫瘤結(jié)節(jié);8例(72.7%)可見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的首選影像學(xué)方法，對(duì)PTC具有較高的診斷率。多數(shù)PTC可見腫瘤結(jié)節(jié)，稱之為結(jié)節(jié)狀PTC。超聲多顯示結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、邊緣不光整，內(nèi)可見微鈣化，結(jié)節(jié)后方衰減等特異性征象，不僅容易和非腫瘤性病變區(qū)別，與良性結(jié)節(jié)也較易鑒別［1］。在超聲診斷甲狀腺癌過程中，甲狀腺實(shí)質(zhì)的超聲圖像背景對(duì)癌腫的檢出有一定影響。正常甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲密集均勻，以頸前肌群和甲狀腺輪廓線為參照呈中等回聲［5］。一旦甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲增粗、分布不均勻并出現(xiàn)其他結(jié)節(jié)性病灶時(shí)，超聲表現(xiàn)和鑒別診斷將變得復(fù)雜和困難，并且因?yàn)槿狈?duì)此類病變的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致對(duì)其術(shù)前診斷率較低。因此，掌握此類疾病的聲像圖特征并認(rèn)識(shí)其易誤診原因，可提高術(shù)前超聲診斷率。

3.1 超聲表現(xiàn) ①PHT和HT:均可表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲減低、增粗、分布不均勻，且均可分為彌漫型、結(jié)節(jié)型、局限型和彌漫性結(jié)節(jié)型，其中結(jié)節(jié)型聲像圖最為復(fù)雜，易與甲狀腺惡性病灶相混淆［6］。對(duì)于結(jié)節(jié)型HT、PHT與HT、PHT伴PTC者可從結(jié)節(jié)數(shù)目、邊界、回聲、是否伴鈣化等方面鑒別。Nariko等［7］研究認(rèn)為，HT合并甲狀腺癌的鈣化灶更多為粗大鈣化，砂粒樣鈣化較少。但本研究顯示，HT并PTC者中10例表現(xiàn)為簇狀微小鈣化、1例(5.6%)伴粗鈣化?？赡茉?yàn)楸狙芯繕颖玖啃。揖鶠槭中g(shù)患者，存在選擇偏倚。筆者認(rèn)為，在甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變的背景下發(fā)現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)、低回聲、邊界不清、伴鈣化(微小鈣化或粗鈣化)應(yīng)懷疑惡性可能，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺。②DSVPTC:作為PTC的一種亞型，發(fā)生率約占全部 PTC 的 5%［8］，文獻(xiàn)報(bào)道較少［9，10］。超聲聲像圖一般表現(xiàn):甲狀腺一側(cè)或雙側(cè)葉彌漫性微小鈣化，可并實(shí)質(zhì)減低、增粗，可伴甲狀腺體積增大;缺乏明確的腫瘤占位效應(yīng)，而實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低回聲區(qū)，可能為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致。與之對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)多為甲狀腺一側(cè)葉或雙側(cè)葉整體彌漫的砂粒體、廣泛的鱗狀上皮化生、濃密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化［11，12］。DSVPTV具有高度侵襲性，發(fā)現(xiàn)時(shí)頸部淋巴結(jié)多已有轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)內(nèi)也常伴多發(fā)微小鈣化及液化［13］。本組8例DSVPTV可見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2 誤診原因 ①PHT或HT并甲狀腺癌:此類患者的主要臨床表現(xiàn)以HT和PHT為主，如雙側(cè)甲狀腺不同程度腫大，臨床易滿足于對(duì)HT和PHT的診斷，而對(duì)其合并的甲狀腺癌缺乏足夠認(rèn)識(shí);超聲表現(xiàn)為甲狀腺異常背景下結(jié)節(jié)，聲像圖復(fù)雜，且易于掩蓋結(jié)節(jié)性病灶。②DSVPTC:主要是缺乏對(duì)此罕見類型PTC的認(rèn)識(shí)。本研究收治的第一例DSVPTC因?yàn)槿狈φJ(rèn)識(shí)，診斷為“提示惡性可能，不排除彌漫性非腫瘤樣病變”，以后10例均以彌漫性微小鈣化和實(shí)質(zhì)回聲雜亂直接做出正確診斷。

綜上所述，對(duì)于甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變背景和(或)甲狀腺體積增大的患者，不應(yīng)滿足于對(duì)于彌漫性疾病的診斷，而應(yīng)進(jìn)一步注意以下幾方面，以減少誤診率，提高術(shù)前超聲診斷率:①仔細(xì)探查，明確是否存在結(jié)節(jié)性病變，如表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、低回聲、邊界不清、鈣化就應(yīng)高度懷疑惡性可能;②一旦發(fā)現(xiàn)彌漫性微小鈣化，即便沒有明確的腫瘤占位效應(yīng)，也應(yīng)高度懷疑DSVPTC，且DSVPTC常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

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