內(nèi)鏡下結(jié)腸巨大息肉切除術(shù)的護(hù)理

朱霞琴 孫英 王敏芬 吳兵

（江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215128）

結(jié)腸息肉是結(jié)腸的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)腸息肉直徑大于2.0cm時(shí)稱為巨大息肉，更易發(fā)生癌變。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)已成為結(jié)腸息肉治療的首選方法［1］，適應(yīng)范圍從良性息肉擴(kuò)展到早期惡性病變，使許多患者免于手術(shù)，且隨著癌前病變——腺瘤性息肉的早期摘除，將有助于降低大腸癌的發(fā)病率，對(duì)局限于息肉頂部的灶性原發(fā)癌，可達(dá)治愈目的。護(hù)士熟練掌握內(nèi)鏡下息肉摘除的操作配合，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后指導(dǎo)，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。我院2010年2月～2013年6月對(duì)25例患者在電子腸鏡下進(jìn)行了巨大息肉切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者，其中女10例，男15例，年齡最小24歲，最大85歲，平均54.5歲。息肉發(fā)生部位：乙狀結(jié)腸14例，直腸7例，降結(jié)腸1例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸1例。病理：腺瘤性息肉10例，見(jiàn)散在異型細(xì)胞1例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變12例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例。

1.2 方法 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)巨大息肉后，先確認(rèn)息肉的形態(tài)特點(diǎn)、大小、部位等，再行不同的治療方法。（1）無(wú)蒂息肉采用先黏膜下注射后再圈套電凝電切（EMR）；（2）帶蒂息肉采用圈套電凝電切；（3）直徑＞2.5cm的廣基息肉或側(cè)向發(fā)育型病變，需采用黏膜下分點(diǎn)注射，用圈套器分次圈套電凝電切（EPMR）。

1.3 結(jié)果 本組患者內(nèi)鏡下巨大息肉摘除術(shù)成功率100%，術(shù)后均未出現(xiàn)出血、腸穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)復(fù)查，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 器械及藥品準(zhǔn)備 OlympusCF－Q260AI電子腸鏡，ERBE電治療儀及APC氬氣刀，COOK圈套器，Olympus一次性注射針、鈦夾、透明帽，HX－11OQR 推送器，PW－5U－1噴灑管，F(xiàn)G－46U－1五爪異物鉗，電極板和吸引器等器械。檢查各種儀器的使用情況，調(diào)試各種性能。備好鹽酸腎上腺素、生理鹽水、冰凍生理鹽水、0.2%的靛胭脂和各種搶救藥品。

2.1.2 心理護(hù)理 詳細(xì)了解患者病史，耐心講解內(nèi)鏡下治療的方法，手術(shù)的目的、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以消除患者和家屬的擔(dān)憂，使患者以良好的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)過(guò)分焦慮的患者，采用無(wú)痛腸鏡下治療。

2.1.3 術(shù)前檢查 術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時(shí)間測(cè)定，心電圖檢查。了解患者服藥史，是否服用抗凝藥物、活血藥物等，掌握其有無(wú)禁忌癥，如有無(wú)心臟起搏器、心肝腎功能不全、凝血功能障礙等。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一天下午，番瀉葉10g，用2 000ml開(kāi)水沖服；晚餐進(jìn)半流質(zhì)少渣飲食。檢查當(dāng)天早、中禁食，早晨8點(diǎn)予20%甘露醇250ml口服，接著在1h內(nèi)服溫開(kāi)水2 000ml，過(guò)后再緩慢服溫開(kāi)水2 000ml，以不感到明顯腹脹為宜。服用期間，患者需來(lái)回走動(dòng)，輕揉腹部，以加快排泄速度，觀察大便為清水樣即可。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院采用了口服番瀉葉加甘露醇法，腸道清潔度良好，無(wú)糞水殘留。

2.2 術(shù)中配合 囑患者取下金屬物品和飾品，以免發(fā)生電灼傷［2］。協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，全身放松，將電極板粘貼在患者的小腿或臀部，使電極板與患者體表皮膚有足夠接觸面積，將電凝功率設(shè)置為25～30W，設(shè)置自動(dòng)切割60W。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)鏡，動(dòng)作輕柔，避免損傷腸黏膜。先進(jìn)鏡至回盲部，再緩慢退鏡，發(fā)現(xiàn)息肉后穩(wěn)住腸鏡，根據(jù)需要，改變患者體位和調(diào)整鏡身，使息肉轉(zhuǎn)到視野的下方，最好在5點(diǎn)鐘的位置。根據(jù)息肉的大小、形態(tài)，采取不同的治療方法：（1）無(wú)蒂息肉者，于基底部注射生理鹽水，使之隆起，觀察抬舉征陽(yáng)性，放入圈套器于息肉的基底部，慢慢收緊圈套器，息肉基底適度抬起后，行電凝電切；（2）帶蒂息肉者，先使用金屬鈦夾夾閉息肉根部，截?cái)嗥溲?，可有效減少出血［3］。再行圈套電凝電切。注意殘蒂不能過(guò)短，防止金屬鈦夾導(dǎo)入電凝電切電流至息肉根部，甚至使固有肌層引起穿孔；（3）直徑＞2.5cm的廣基息肉或側(cè)向發(fā)育型病變，先用0.2%的靛胭脂噴灑染色，注意染色時(shí)要均勻。后用1∶10 000鹽酸腎上腺素生理鹽水多次注射，常規(guī)每點(diǎn)注射0.5～2.0ml，一般2～4點(diǎn)，息肉基底充分抬起后分批圈套，一般先從巨大息肉的一側(cè)開(kāi)始圈套，再到息肉的中間，由中間再到另一側(cè)，逐步圈套電凝電切，最后觀察整個(gè)息肉的切除情況。息肉切除后，用五爪鉗收回，送病理化驗(yàn)。吸盡腸腔內(nèi)殘余血跡，觀察息肉殘端有無(wú)出血。無(wú)蒂息肉和直徑＞2.5cm的廣基息肉或側(cè)向發(fā)育型病變切除后，均使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，防止出血。帶蒂息肉經(jīng)上述方法切除后，創(chuàng)面好，無(wú)出血。操作完畢，盡量吸盡腸腔內(nèi)殘余氣體，避免術(shù)后脹氣［4］。密切觀察患者的神志、表情、血壓、心率、心律等，如有異常，及時(shí)采取措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食30min，后進(jìn)流質(zhì)飲食1d，食物以溫涼為宜，以后可半流質(zhì)，漸至普食。忌粗纖維、生硬、辛辣等刺激性食物，忌煙酒，并保持大便通暢，便秘者需用緩瀉劑。避免服用活血藥物。指導(dǎo)患者兩周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，以免引起遲發(fā)性出血。指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)診一次，以后5年內(nèi)每年復(fù)診一次。

3 討論

腸鏡下摘除巨大息肉具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，并擴(kuò)展了微創(chuàng)治療的范圍。醫(yī)護(hù)人員的配合至關(guān)重要，默契的合作是手術(shù)成功的保證。（1）術(shù)前：做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張和恐懼心理，告知內(nèi)鏡下治療時(shí)無(wú)痛苦，時(shí)間短，術(shù)后不影響正常生活，使其能輕松面對(duì)。向患者介紹同病種患者治愈的案例，增強(qiáng)患者的信心，使之以最佳的心態(tài)配合治療。不同的患者可采取不同的腸道準(zhǔn)備方法。對(duì)于長(zhǎng)期便秘者，可在術(shù)前2～3d預(yù)先給予通便治療，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。對(duì)于手術(shù)前腸道準(zhǔn)備失敗者，可采取清潔灌腸。如仍不理想者，則改日重新行腸道準(zhǔn)備，再行手術(shù)。根據(jù)腸道準(zhǔn)備效果判定［5］，達(dá)到清潔度1級(jí)為最佳，清潔度3級(jí)者，不能行內(nèi)鏡下高頻電治療；（2）術(shù)中：用一次性注射針注射初起時(shí)，推注溶液的速度宜慢，待息肉稍有隆起后，再加快，至息肉充分隆起，但有時(shí)腸腔較窄，此時(shí)注射的量不宜過(guò)多，否則會(huì)擋住視野。用圈套器行套扎時(shí)，需緩慢收攏，如息肉由紅變成紫紅色，說(shuō)明松緊合適，應(yīng)停止收攏，可開(kāi)始通電切割。EPMR術(shù)時(shí)，提前準(zhǔn)備好2個(gè)鈦夾推送器，有利于節(jié)約安裝鈦夾的時(shí)間，迅速關(guān)閉創(chuàng)面，注意控制鈦夾釋放的速度，旋轉(zhuǎn)到理想的方向后再行夾閉；（3）術(shù)后：指導(dǎo)患者注意觀察大便的顏色，如有血便或劇烈腹痛，及時(shí)到醫(yī)院就診。關(guān)注病理結(jié)果，如有息肉癌變累及脈管或黏膜下層，建議再行手術(shù)。告知患者術(shù)后定期復(fù)查腸鏡，以便發(fā)現(xiàn)殘留息肉、遺漏病變或新生病灶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做好隨訪工作，建立隨訪登記本。

總之，對(duì)于直徑大于2cm的巨大息肉，經(jīng)內(nèi)鏡下治療，有效減輕了患者的痛苦，收到了讓患者滿意的效果。但此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，危險(xiǎn)性大，術(shù)前醫(yī)、護(hù)、患都要做好充分的心理準(zhǔn)備，并簽署手術(shù)治療同意書(shū)。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需膽大心細(xì)，密切配合，注意力高度集中，以避免手術(shù)不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥。

［1］歐雙鳳.結(jié)腸息肉高頻電治療術(shù)的護(hù)理［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，29（2）：215－216.

［2］張軼群，姚禮慶，徐美東，等.結(jié)直腸大息肉的內(nèi)鏡下治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（1）：60－62.

［3］李俊，楊太明，黃華，等.金屬鈦夾在預(yù)防內(nèi)鏡電切除消化道息肉出血應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（12）：52－53.

［4］劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：50－59.

［5］張宏博，成小娟，李軍昌.結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備清潔效果的臨床對(duì)比研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（1）：37－38.