糖尿病周?chē)窠?jīng)病變研究進(jìn)展

天津市西青醫(yī)院（300380）李宏杰

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病（diabetic mellitus，DM）常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)，但以感覺(jué)神經(jīng)最為常見(jiàn)。目前，對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制的研究較多，但仍尚未完全明確；對(duì)其治療，中醫(yī)的主要治療原則總歸為補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，兼以健脾、化痰、祛瘀等，采取中藥內(nèi)服、中藥足浴、針灸及穴位治療等方法，西醫(yī)則主要以控制血糖為前提，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，平衡飲食，同時(shí)采用改善血管功能、調(diào)整代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等方法。臨床對(duì)DPN的治療多在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法而取得療效。本文就近年來(lái)DPN的發(fā)病機(jī)制及治療做一綜述。

1 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[1]，在DM發(fā)生之前的葡萄糖耐量異常（IGT）階段，DPN的發(fā)生率逐漸增高，在25%～90%不等，其發(fā)病機(jī)制可能與代謝障礙、血管障礙、免疫因素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、基因易感性等多種因素有關(guān)。

代謝障礙學(xué)說(shuō)認(rèn)為，DM患者在高血糖狀態(tài)下，體內(nèi)自由基增加，產(chǎn)生過(guò)多的活性氧（ROS）對(duì)抗氧化系統(tǒng)導(dǎo)致?lián)p傷，從而導(dǎo)致了氧化應(yīng)激的發(fā)生，氧化應(yīng)激可直接引起神經(jīng)元DNA、蛋白、脂質(zhì)損害，阻礙軸突運(yùn)輸和信號(hào)傳導(dǎo)。氧化應(yīng)激在DPN的發(fā)生和發(fā)展中起著極其重要的作用[2][3]。

高糖引起的線粒體呼吸鏈中氧自由基生成過(guò)多是代謝異常的結(jié)果，也可能是DPN發(fā)生的最后通路。在DM早期如果不能盡早嚴(yán)格控制血糖，一旦在后期“代謝記憶”已形成時(shí)，盡管血糖嚴(yán)格控制接近正常，但ROS促進(jìn)的氧化應(yīng)激仍將持續(xù)存在。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說(shuō)認(rèn)為，神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGFs）與DPN的關(guān)系密切。發(fā)生DPN時(shí)，恢復(fù)IGF-1血清水平可減弱雪旺細(xì)胞空泡形成和外周感覺(jué)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，血清IGF-1水平進(jìn)一步升高可改善運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防肌肉萎縮和外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘[4]。

遺傳學(xué)說(shuō)認(rèn)為，高血糖并非造成DPN的唯一起始因素，C肽缺陷在DPN的病理遺傳學(xué)中也起一定作用。金興權(quán)等[5]研究發(fā)現(xiàn)，餐后2小時(shí)C肽水平下降與2型DM的DPN密切相關(guān)。

2 中醫(yī)中藥治療

2.1 專方專藥 在控制血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，采取中醫(yī)藥方劑治療DPN也逐漸成為一種趨勢(shì)。

劉芝平[6]在常規(guī)糖尿病治療基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，其基本方為黃芪60g，當(dāng)歸、地龍、澤蘭、赤芍、川芎各12g，桃仁、紅花各9g，丹參20g，蜈蚣3條。方文獻(xiàn)[7]采取益氣養(yǎng)陰，舒筋通絡(luò)之法。基本方為：山藥、黃芪各30g，山茱萸20g，木瓜、沙參各15g，當(dāng)歸、地龍、威靈仙、白芷、川芎各12g，土鱉蟲(chóng)、天麻各l0g。李紹軒[8]自擬潤(rùn)枯搜絡(luò)湯：黃芪、生地黃、玄參、石斛、牡丹皮、赤芍、丹參、僵蠶、白芥子、水蛭、地龍、忍冬藤、延胡索、鬼箭羽、川牛膝治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，在改善感覺(jué)減退與感覺(jué)缺失方面及感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度方面均有顯著差異（P＜0.01）。

2.2 針灸治療 張沛等[9]采用兩組對(duì)照，觀察組給予針灸治療，比較兩組治療前后，正中神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度，觀察組治療后正中神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV、SCV均有改善。大量報(bào)道表明，針刺對(duì)于治療DPN有較好效果，統(tǒng)計(jì)學(xué)已證實(shí)單一針刺療法優(yōu)于藥物治療。

邱有法等[10]對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格控制飲食，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，合理應(yīng)用降糖藥物，使血糖保持穩(wěn)定，空腹血糖7.5mmol/L以下，餐后2h血糖9.5mmol/L以下，同時(shí)配合針刺治療，主穴取雙側(cè)脾俞、肺俞、胰俞、足三里、三陰交，下肢麻木疼痛者配雙側(cè)陰陵泉、豐隆、太沖、八風(fēng)，上肢麻木疼痛配雙側(cè)曲池、外關(guān)、合谷、八邪，針刺得氣后留針30min，針?lè)ㄓ闷窖a(bǔ)平瀉，每日1次，連續(xù)治療10次后，休息5天，癥狀及跟膝脛反射好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加。

楊知博等[11]取足三里、曲池，灸二壯，每日1次，隔日1次。65例患者共治愈23例，顯效30例，有效12例。

蘇艷文[12]將60例DPN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組行針灸配合穴位注射甲鈷胺治療；對(duì)照組給予單純針灸治療。試驗(yàn)結(jié)果顯示：治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：針灸配合穴位注射甲鈷胺治療DPN，療效優(yōu)于單純針灸治療。

何樂(lè)中等[13]采用毛刺法治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，治療組應(yīng)用毛刺法治療，對(duì)照組使用甲鈷胺肌肉注射。治療組總有效率83.3%，對(duì)照組總有效率56.7%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01），在改善患者癥狀和體征、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究證實(shí)，毛刺法治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有較好療效。孫遠(yuǎn)征等[14]設(shè)治療組26例，取穴腎俞、足三里、三陰交、曲池、合谷等，針上加灸，對(duì)照組26例肌注彌可保0.5mg。治療1月后結(jié)果顯示：治療組在療效和神經(jīng)傳導(dǎo)速度上優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 浴足治療 韓知[15]給予口服步長(zhǎng)腦心通膠囊，每粒0.4g，每次4粒，每天3次。外用自制足浴液（土茯苓、血竭、川牛膝、紅花、雞血藤、麻黃、桂枝各15g，煎藥汁適量），適當(dāng)溫度浴足，每晚30min。足部皮膚有破損者不用，結(jié)果顯示，雙下肢麻木、疼痛緩解，神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快。

3 西醫(yī)治療

朱燕萍等[16]用硫辛酸注射液0.45g+0.9%氯化鈉注射液250mL快速靜滴，每天1次，甲鈷銨注射液0.5mg靜推，每天1次，治療后患者肢體麻、痛、涼等癥狀及NCV變化均有明顯改善。

李劍[17]在患者血壓和血糖穩(wěn)定的前提下，給予依帕司他50mg與維生素B12500mg口服，每天3次，連服2個(gè)月后，患者DPN癥狀明顯改善，查肌電圖提示NCV速度增加。

郝?lián)砹岬萚18]在對(duì)患者血糖控制平穩(wěn)1個(gè)月以上和長(zhǎng)期一直飲食控制的基礎(chǔ)上，靜滴小牛血去蛋白提取物（新歐瑞）0.6g，每天1次，連續(xù)2周后，血粘度水平有所改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

李莉偉等[19]在患者經(jīng)過(guò)1周基礎(chǔ)治療（包括健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和降糖治療）后，給予中藥足浴，將中藥細(xì)辛15g，紅花、川芎、獨(dú)活、桂枝、桑枝、威靈仙各30g（為一次使用量）加工為藥粉，加入能使水溫保持恒溫的足浴桶中，將水溫加熱至42℃左右，浴足時(shí)水位在患者膝以下20～25cm。浴足時(shí)間在30～40min（根據(jù)患者耐受程度），另給予甲鈷胺注射液0.5mg、維生素 B1注射液100mg肌注，前列地爾注射液10μg滴注，每天1次，療程2周。

李舒敏等[20]在繼續(xù)控制飲食，應(yīng)用胰島素控制血糖，并在給予降脂、降壓處理的基礎(chǔ)上給予甲鈷胺500μg肌注，每天1次，維生素B120mg、維生素E50mg口服，每天3次，另給予加味六味地黃湯劑（熟地、淮山藥、茯苓各15g，山萸肉、丹皮、澤瀉、杜仲各10g，白芍12g，蜈蚣3條）口服，每天1劑，水煎取液200mL，早、晚餐后口服，以21天為1個(gè)療程，療程結(jié)束后周?chē)窠?jīng)病變癥狀（麻木、針刺感、燒灼感）消失或好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查腱反射恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)，肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所提高。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，高血糖是導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的主要原因。但DPN的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，是多因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激和免疫因素等均發(fā)揮作用。

近年的研究發(fā)現(xiàn)胰島素樣生長(zhǎng)因子有維持神經(jīng)生長(zhǎng)和功能的特性，胰島素缺乏引起血液循環(huán)中胰島素樣生長(zhǎng)因子減少，可能與DPN的發(fā)病有關(guān)。還有葡萄糖自動(dòng)氧化使反應(yīng)性氧化產(chǎn)物形成，導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙。同時(shí)也因?yàn)镈PN發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因此，對(duì)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療，目前仍缺乏理想的治療方法，但多元化的治療手段，使中醫(yī)和西醫(yī)在理論和治療上都取得了一定的進(jìn)展。

中醫(yī)中藥、針灸、足浴等治療方法的運(yùn)用可以很好地緩解患者的癥狀和體征，可以大大的改善患者的生存質(zhì)量，具有針對(duì)性強(qiáng)、肝腎毒副作用小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，較西醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。但單純運(yùn)用中藥或西藥都很難取得理想的效果，而很多臨床研究表明，對(duì)DPN運(yùn)用綜合治療仍為最佳策略。但是又由于中醫(yī)藥存在辨證分型較多，經(jīng)驗(yàn)性較多，隨意性較大，沒(méi)有統(tǒng)一的診療規(guī)范等問(wèn)題，因此而阻礙了中醫(yī)治療的推廣和應(yīng)用。