腦卒中患者早期康復(fù)護理進展

唐 予

(廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣西桂平 537200)

腦卒中(Stroke)是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是腦血管疾病的常見病和多發(fā)病，其致殘率較高，也是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一。隨著診療水平的提高，腦卒中的成活率在不斷上升，但許多患者由于沒有得到及時、正確的康復(fù)護理，后遺癥的發(fā)生率仍很高，存活者的致殘率超過80%［1］。及時采取康復(fù)護理措施，可促進腦卒中患者的功能恢復(fù)［2］。腦卒中患者在接受藥物治療的同時，給予正確康復(fù)護理是偏癱康復(fù)的重要方法和提高生活質(zhì)量的有力保證［3］。

1 康復(fù)護理干預(yù)的時間

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生［4］。腦功能恢復(fù)在腦卒中發(fā)生后3個月最快，因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始［5］。但關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練介入的具體時間尚無統(tǒng)一定論。龍其是患病后進行第一次活動時間［6］。一般認為，從腦卒中起病到病后3個月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)。WHO推薦的康復(fù)時間為:只要生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，48h后即可開始［7］。國內(nèi)學(xué)者一般認為，出血性腦卒中患者在病情穩(wěn)定后即可進行早期康復(fù)護理，而缺血性腦卒中患者在發(fā)病當(dāng)天或急性缺血性腦卒中在時間窗。＜24h即可行超早期功能訓(xùn)練，甚至可以作運動強度較大康復(fù)治療［8］。近年來，24h內(nèi)開始的超早期康復(fù)是研究的熱點，但研究成果仍不盡成熟。普遍認可的觀點是，只要急性腦卒中患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，48h后即可開展早期康復(fù)［9］。因此認為，將腦卒中發(fā)病后3天內(nèi)開展的康復(fù)定義為早期康復(fù)在當(dāng)前來說較為恰當(dāng)。

2 康復(fù)體位的護理

腦卒中急性期患者絕大多數(shù)伴發(fā)意識障礙，在不影響搶救工作的前提下，可積極進行康復(fù)體位擺放和適量的關(guān)節(jié)活動?？祻?fù)體位又稱良肢位，可防止、對抗患肢痙攣的出現(xiàn)，防止關(guān)節(jié)受損和早期誘發(fā)分離運動。常用的體位有:仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、半臥位、坐位。腦卒中后偏癱患者進行良肢位擺放，其干預(yù)的時機和方法的正確與否對患者的后續(xù)康復(fù)治療及臨床結(jié)局有重要意義，并且這種早期康復(fù)護理干預(yù)不需要過多的設(shè)備和器械，在病房中就可以進行，護理成本也最低［10］。目前臨床上良肢位的設(shè)計與擺放主要是通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來對抗異常運動模式，控制肌痙攣，促進分離運動的出現(xiàn)［11］。因此，腦卒中后盡早給予康復(fù)護理，行床上良肢位的設(shè)計與擺放，對預(yù)防偏癱肢體并發(fā)癥，對抗異常運動模式，防止或?qū)汞d攣，保護肩關(guān)節(jié)及誘發(fā)早期分離運動的出現(xiàn)等均起到良好的作用。然而，值得注意的是，在實際工作中早期良肢位的擺放并未被推廣和應(yīng)用，國內(nèi)外情況大致相同，其原因可能為［11］:①護理人員崗位配備不足;②康復(fù)?？谱o理人員配備不足;③健康宣教不到位;④缺乏一套公認的、行之有效的良肢位設(shè)計與擺放的操作指南。因此，關(guān)于早期良肢位的設(shè)計與擺放，如何根據(jù)患者肢體功能所處的不同階段設(shè)計出更具針對性而有效的良肢位擺放方法、仍值得進一步深入探討。

3 運動功能康復(fù)護理

運動功能康復(fù)包括被動按摩、被動運動、主動運動、坐、站、走和生活訓(xùn)練。運動功能康復(fù)護理干預(yù)的原則主要有［12］:盡量鼓勵患者做患肢運動功能。被動活動，被動按摩即取仰臥位，原則上是上肢多鍛煉伸肌，下肢多鍛煉屈肌，先做大關(guān)節(jié)，后做小關(guān)節(jié)，由上到下，由近到遠，先健側(cè)后患側(cè)，應(yīng)力求各關(guān)節(jié)伸要伸直，屈曲要屈得充分，目的是達到生理上活動范圍，時間由短而長，循序漸進，不必操之過急。

3．1 上肢康復(fù)訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié)被動運動，包括前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，一般可完成關(guān)節(jié)活動范圍;若肩關(guān)節(jié)處弛緩期，僅能完成正?；顒拥?0%，忌牽拉關(guān)節(jié)。手關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練可預(yù)防腕關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈曲攣縮及拇指關(guān)節(jié)攣縮，促進拇指和手功能改善，手部各關(guān)節(jié)要全范圍運動［13］。

3．2 下肢康復(fù)訓(xùn)練 ①橋式運動:是偏癱患者臥床期間常用的一種訓(xùn)練，可提高骨盤控制力，誘發(fā)下肢分離運動，緩解軀干及下肢痙攣，提高床上自理能力。取仰臥位，雙手十指互扣，雙上肢上舉，雙腿屈膝，雙足支撐于床將臀部主動抬起，保持骨盤水平位，此時患者體形似“橋”。②患側(cè)下肢屈曲訓(xùn)練:主要是屈髖屈膝動作訓(xùn)練。取仰臥位，雙手十指互扣舉至頭上，幫助者一手持患足于背屈位，足掌撐于床面，另一手持患膝關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位;患足貼床向后滑動(完成髖膝關(guān)節(jié)屈曲)，然后緩慢伸下肢，如此反復(fù)進行［14］。

4 吞咽障礙的康復(fù)護理

吞咽障礙(Dysphagia)是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌和食道功能受損所致的進食障礙。吞咽障礙可分為器質(zhì)性吞咽障礙和功能性吞咽障礙。前者主要發(fā)生在口腔、咽喉部的先天性結(jié)構(gòu)缺陷或惡性腫瘤手術(shù)后，后者則由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及未梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙，肌病引起，在解剖構(gòu)造上沒問題。為運動異常引起的障礙，腦卒中所致的吞咽障礙為功能性吞咽障礙，對于吞咽障礙的研究已經(jīng)成為腦血管病后遺癥的一個新的研究熱點，研究的方向包括吞咽障礙多學(xué)科醫(yī)療模式的建立;不同的診療方案，改善患者預(yù)后，防止病情反彈;吞咽障礙的病理生理學(xué)的縱向深入研究;吞咽障礙的生物機械學(xué)研究等。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練主要通過包括口面肌群的運動訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練來改善吞咽障礙。其主要機制［15］:根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動及被動運動可促進吞咽和構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。

對腦卒中重度吞咽障礙患者著重進行與攝食-吞咽有關(guān)的器官功能訓(xùn)練，是目前普通使用的間接措施，包括:舌肌的訓(xùn)練、軟腭的訓(xùn)練、喉肌的訓(xùn)練、嘴嚼肌的訓(xùn)練［16］，目的是加強吞咽肌群的力量，預(yù)防誤吸。而對患者進行飲食治療時，根據(jù)具體患者和不同的疾病時期，進食體位、進食時機、輔助工具的選擇和使用，進食方法，食物的調(diào)配等，凡是與攝食有關(guān)的細節(jié)都應(yīng)該考慮在內(nèi)而進行的措施屬于直接措施。上述間接和直接措施均難愈湊效時，鼻飼往往成為首選［17］，此外針刺風(fēng)府、人迎、百勞、廉泉等穴位，能夠充腦益髓、通經(jīng)活絡(luò)，又有改善吞咽功能的功效。

5 失語的康復(fù)護理

大腦優(yōu)勢半球語言中樞受損時則發(fā)生失語。失語一般分運動性失語(構(gòu)音困難)和命名性失語(遺忘性失語)，護理干預(yù)時應(yīng)根據(jù)失語類型、程度確定交流方式。語言訓(xùn)練也是越早越好。新加坡國立大學(xué)附屬醫(yī)院，在對語言障礙患者進行語言功能訓(xùn)練中，采用以下方法，并取滿意效果［18］:①刺激患者唇、舌、喉部及其他肌肉協(xié)調(diào)運動，如反復(fù)練習(xí)卷舌及舌左右運動，面部針灸、理療等，促進肌肉收縮;②校正患者發(fā)音口形，給患者示范，并指導(dǎo)患者自照鏡子，用視覺矯正發(fā)音器官的錯誤;③口語訓(xùn)練，從數(shù)字、單詞、短語開始進行復(fù)述;④反復(fù)聽力訓(xùn)練，將日常用語錄在錄音帶上配上輕音樂，讓患者反復(fù)聽并跟讀;⑤強化讀寫訓(xùn)練，讓患者寫親人姓名、住址等，編小故事恢復(fù)記憶，邏輯思維和語言表達能力［19］。每隔2～3天，檢查訓(xùn)練效果，記錄語言功能恢復(fù)情況。經(jīng)過語言康復(fù)訓(xùn)練后，恢復(fù)語言功能可達50%～60%。此法目前國內(nèi)使用較廣，但多限于住院治療其間，社區(qū)護理干預(yù)等鮮見報道。

6 認知障礙的康復(fù)護理

腦卒中后認知損害的發(fā)病機制目前尚不清楚，新近的觀點認為［20］，腦卒中后認知功能下降的機制主要表現(xiàn)在卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷的相互作用。認知損害的嚴重程度與腦卒中患者運動功能和日常生活活動(activities ofdaily living，ADL)能力的康復(fù)效果有直接關(guān)系，認知功能損傷越重預(yù)后越差［21］。因此，在腦卒中的康復(fù)治療中認知功能的康復(fù)也不容忽視。

目前廣受認可的認知功能康復(fù)護理方法主要包括3R認知功能訓(xùn)練法，認知療法和虛擬現(xiàn)實互動技術(shù)三種。3R認知功能訓(xùn)練，即Rwminis-cence(回憶往事)，Reality orientation(現(xiàn)實定向)和Remotiva-tion(重新激發(fā))?；貞浲炉煼纱偈拱V呆患者喚起回憶，促進交流者之間的相互理解，提高患者的語言表達功能，而且這種效果在停止訓(xùn)練后可以維持6個月［22］。認知療法則是根據(jù)認知過程影響情緒和行為的理論，通過認知和行為來改變患者不良認知和功能失調(diào)性態(tài)度的一類心理治療方法。認知護理是護理人員利用認知治療的理論和操作技術(shù)，對患實施的一種具有科學(xué)性和技術(shù)性的措施。早期應(yīng)用認知療法指導(dǎo)心理護理，給予良好的心理支持和必要的心理干預(yù)，幫助患者通過實施自我控制、自我監(jiān)察、自我分析、說理及自我強化等方法，改變對自我、環(huán)境及未來錯誤和否定的認知，提高對現(xiàn)實的認知能力，重建新的正確認知，控制一切不利于身心健康的消極因素，可使患者認知評分明顯提高［23］。虛擬現(xiàn)實互動技術(shù)就是將計算機技術(shù)和認知科學(xué)結(jié)合，進行認知損害康復(fù)評定和訓(xùn)練的方法，它具有傳統(tǒng)方法無法比擬的優(yōu)勢。運用計算機認知康復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練能夠有效提高患者的認知能力［24］。

7 心理障礙的康復(fù)護理

腦卒中后遺癥的患者，心理情緒障礙是伴隨肢體功能障礙同時出現(xiàn)的。抑郁是腦血管病后心理活動失調(diào)的常見表現(xiàn)之一［25］，在腦血管病后情感障礙居首位，所以在治療的同時應(yīng)重視對其心理狀態(tài)的觀察與疏導(dǎo)，給患者提供宣泄的機會，加強關(guān)懷，幫助其克服抑郁、自卑及焦躁心理，以利于疾病的早日康復(fù)。

心理障礙的護理干預(yù)原則主要有［26］:①細聽傾訴:耐心傾聽患者訴說各種癥狀和煩惱，充分了解患者的病情及生活背景。②支持與鼓勵:在建立良好人際關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予鼓勵、安慰，動員和指導(dǎo)周圍朋友及親屬在各個方面給予患者關(guān)心、支持，調(diào)動其潛在的能力。③說明與指導(dǎo):把出院帶回家的圖片給患者講解，讓患者了解疾病常見原因、病理過程、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高對疾病的認識，消除誤解與顧慮，提高自信心，克服自卑感。④培養(yǎng)信心:及時指出患者的優(yōu)點、問題的可解決性，同時糾正患不良的應(yīng)對方式，給予心理支持，培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤抑制自動思維:加強與患者的溝通，了解患者所需，通過聊天的方法轉(zhuǎn)移患者的局限性思維。建立良好的護患關(guān)系有利于抑制自動思維。⑥暗示療法:給予患者安慰、解釋及積極的暗示治療，指導(dǎo)其積極地面對現(xiàn)實，增強心理應(yīng)激能力等。⑦音樂療法:適用于文化程度較高，有一定音樂素養(yǎng)的患者。失眠者可在睡前聽一些輕音樂，有助于改善睡眠，放松心情。通過音樂刺激，主觀情緒狀態(tài)明顯改變，自覺更加健康、平靜，心情更加愉快，情緒波動減少，抑郁狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)。⑧文娛療法:在病情允許的情況下，可開展各種文娛活動以調(diào)節(jié)氣氛，如開展聯(lián)誼會，組織患者打牌、下棋等，以豐富其精神活動，轉(zhuǎn)移注意力。

8 出院后康復(fù)護理指導(dǎo)

對于生活能自理者，出院前責(zé)任護士應(yīng)按照計劃采用對答方式直接與患者交談，了解他們所掌握有關(guān)疾病知識的情況，仔細解答他們提出的問題。建議將有關(guān)病因、誘因、癥狀、治療、康復(fù)鍛煉方法、飲食、救護及并發(fā)癥的預(yù)防、定期復(fù)查項目等知識歸納成書面材料供患者及家屬閱讀。對肢體、語言功能障礙者，進行康復(fù)技術(shù)和知識宣教，教會正確的訓(xùn)練方法，同時要求患者定期到醫(yī)院復(fù)查，并對復(fù)查結(jié)果重新制定合乎病情轉(zhuǎn)歸的訓(xùn)練計劃。

綜上所述，對于腦卒中早期康復(fù)的重要性和必要性早已達成共識，并取得了一定的研究成果。但是一些問題依然存在爭議和亟待解決，比如早期限康復(fù)開始的最佳時機，具體內(nèi)容，合理的時間和強度，哪些干預(yù)措施是最有效的，有待多中心學(xué)科協(xié)作，進一步深入探討。

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