癌癥患者的疼痛護(hù)理進(jìn)展

曹志紅 袁靜紅

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤科 安徽蕪湖 241000)

疼痛治療已成為晚期癌癥患者重點(diǎn)醫(yī)療和護(hù)理內(nèi)容。1995年，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)正式將疼痛確定為第五生命體征。疼痛的評(píng)估和管理與體溫、脈搏、呼吸和血壓測(cè)量一樣成為臨床護(hù)理人員每日必須實(shí)施的護(hù)理常規(guī)。有效的止痛，可以提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量［1］。

1 疼痛的概念

1．1 疼痛的定義 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義為:疼痛是非愉快的感覺(jué)體驗(yàn)和情感體驗(yàn)，通常在發(fā)生或引起各種組織損傷乃至繼續(xù)組織損傷時(shí)的一種特殊表現(xiàn)。Hicks還將疼痛定義為影響人的各個(gè)層面的高度個(gè)體化的經(jīng)歷，可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降，疼痛可呈多元性相應(yīng)交叉的表現(xiàn)［2］。

1．2 疼痛的本質(zhì) 疼痛是一種主觀的感受，每個(gè)人經(jīng)歷疼痛的感受都不一樣，因此疼痛十分個(gè)性化，只有經(jīng)歷疼痛的當(dāng)事人自己才對(duì)其疼痛感覺(jué)的判斷和描述具有權(quán)威性，而不只是醫(yī)生或護(hù)士所認(rèn)為的那樣。疼痛不能通過(guò)客觀的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量，通常護(hù)士評(píng)估疼痛只能通過(guò)患者的語(yǔ)言表達(dá)或觀察患者的行為。疼痛是對(duì)人體有害刺激的一種保護(hù)性的生理機(jī)制，疼痛也可能是人體組織受損害的一種信號(hào)。

1．3 影響疼痛的因素 包括患者的年齡、性別、性格及文化背景。一般來(lái)說(shuō)，年長(zhǎng)者較年幼者耐受疼痛，性格內(nèi)向者對(duì)疼痛的主訴較少，同等程度的疼痛在性格外向者反應(yīng)會(huì)強(qiáng)烈，主訴更多。民族、家庭、過(guò)去的經(jīng)歷對(duì)疼痛的評(píng)估均會(huì)產(chǎn)生影響。

2 臨床特點(diǎn)

2．1 疾病本身引起的疼痛 常見(jiàn)于腫瘤壓迫骨、神經(jīng)內(nèi)臟、皮膚時(shí)引起的疼痛，腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致疼痛。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛占癌性疼痛的70%，特點(diǎn)是局限在轉(zhuǎn)移部位，活動(dòng)時(shí)加重，脊柱轉(zhuǎn)移可以造成根性疼痛［2，3］。

2．2 治療引起的疼痛 外科手術(shù)損傷，如吻合錯(cuò)位、神經(jīng)損傷、瘢痕壓迫等。化學(xué)治療損傷，如栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)炎、局部硬化壞死等;放射治療損傷，如放射線造成的黏膜皮膚損傷、周圍神經(jīng)損傷、局部組織纖維化、放射性脊髓炎等。

2．3 疾病相關(guān)的疼痛 惡病質(zhì)造成的多臟器衰竭、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的頑固性壓瘡、肌肉痙攣、便秘等引起的疼痛。

3 癌性疼痛的危害

3．1 生理影響 疼痛引起生理功能的紊亂，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，自主神經(jīng)活動(dòng)異常，往往導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、心律失常、疲乏、出汗、失眠、厭食、惡心、嘔吐等［4］。

3．2 心理、社會(huì)影響 晚期癌性疼痛帶給患者心理上極大的傷害，使他們焦慮、抑郁、痛苦、煩躁、憤怒，喪失自控和自信，感到恐懼和絕望，有些患者甚至抱怨人生，泄憤于自己或他人，影響自身的應(yīng)對(duì)能力和認(rèn)知能力，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙和精神病樣癥狀。對(duì)癌痛患者，尤其是晚期癌痛患者而言，癌痛的出現(xiàn)和加劇常被患者和家屬視為腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及治療無(wú)效的信號(hào)，并成為患者和家屬最為恐懼的問(wèn)題。癌痛折磨造成的行為和身體的變化也給家庭造成了精神壓力，而這又反過(guò)來(lái)影響患者，加重患者痛苦，使病情惡化。未能滿意控制的頑固性的劇烈癌痛，是患者萌發(fā)或?qū)嵤┳詺⒌闹饕颉?/p>

4 疼痛的評(píng)估方法

4．1 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)一般將疼痛分為4級(jí):0級(jí)(無(wú)痛);1級(jí)(輕度);有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾;2級(jí)(中度):疼痛明顯不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾;3級(jí)(重度):疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位［5］。

4．2 數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS) 是癌癥疼痛治療中最常用的評(píng)估工具，該量表由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，0表示“無(wú)痛”，10表示患者認(rèn)為的“最痛”，隨著數(shù)字增加，疼痛強(qiáng)度不斷增加［6］。

4．3 線性視覺(jué)模擬評(píng)方法 與數(shù)字分級(jí)法類似，也是將疼痛分為0～10不同的數(shù)字，并制成標(biāo)尺，由醫(yī)生、護(hù)士或家屬根據(jù)所見(jiàn)到的患者疼痛情況選擇相應(yīng)的代表數(shù)字。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);輕微疼痛1～4級(jí)(如不適，重物壓迫感，鈍性疼痛);中度疼痛5～6級(jí)(如跳痛和痙攣痛、燒灼感、刺痛、觸痛、壓痛);嚴(yán)重疼痛7～9級(jí)(如妨礙正?；顒?dòng));劇烈疼痛10級(jí)(無(wú)法控制)［7］。

4．4 生理變化測(cè)量 監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度、掌心出汗間隔，了解疼痛的程度。

5 癌性疼痛的護(hù)理

5．1 準(zhǔn)確評(píng)估 護(hù)士在疼痛管理中的一個(gè)重要職責(zé)就是疼痛評(píng)估。護(hù)士和患者的接觸最頻繁，通過(guò)和患者的接觸，觀察確定患者疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度做出判斷并實(shí)施護(hù)理［8，9］。正確評(píng)估疼痛是有效地治療癌性疼痛的第1步，疼痛本身是主觀的，至今尚無(wú)一種可靠的儀器能客觀地反映出疼痛的程度。成功和正確的評(píng)估還有賴于護(hù)士、家屬和患者三者是否對(duì)疼痛有正確的認(rèn)識(shí)，并建立一種正性的合作關(guān)系。評(píng)估的內(nèi)容主要包括:①疼痛的部位;②疼痛的性質(zhì);③促發(fā)和緩解因素;④持續(xù)時(shí)間和規(guī)律;⑤具體的起始時(shí)間;⑥伴隨癥狀和體征;⑦對(duì)日常生活的影響;⑧對(duì)患者心理狀態(tài)的影響;⑨對(duì)先前和當(dāng)前止痛治療的反應(yīng)。無(wú)論使用哪一種方法評(píng)估癌痛的程度和性質(zhì)，相信患者的主訴是最關(guān)鍵的。

5．2 準(zhǔn)確及時(shí)給藥 癌癥疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，它常常比死亡更令人畏懼。對(duì)于已失去根治性抗癌治療機(jī)會(huì)的患者來(lái)說(shuō)，止痛治療可能是部分患者唯一可接受的治療方法，因?yàn)橹雇粗委熆赡苁顾麄冊(cè)跓o(wú)痛狀態(tài)下長(zhǎng)期帶癌生存［10］。因此，護(hù)理人員應(yīng)將疼痛護(hù)理作為一項(xiàng)重要內(nèi)容納入臨床癌癥護(hù)理［11］。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出2000年消除癌癥患者疼痛的奮斗目標(biāo)，其提出的三級(jí)止痛方案是目前世界各地都在大力推行的癌痛藥物治療準(zhǔn)則，按階梯用藥是指根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不同程度，按3階梯的方式，順序地使用逐步增強(qiáng)的藥物［12］。

5．3 心理護(hù)理 教育患者及家屬，改變對(duì)藥物副作用及耐受性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。同時(shí)給予患者安慰、解釋及鼓勵(lì)，使其從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼，增加對(duì)生活的希望。因此，對(duì)癌癥患者的心理護(hù)理和精神支持極為重要。并注意各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔敏捷，減少環(huán)境噪音的刺激，以創(chuàng)造良好的治療與休養(yǎng)環(huán)境，使疼痛獲得最大程度的緩解。轉(zhuǎn)移或分散注意力:將患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他方面，例如隨著音樂(lè)有節(jié)奏的呼吸，唱歌，看電視，讀書等;放松療法:放松和沉思是一種技術(shù)，可有效地改變自主神經(jīng)系統(tǒng)，使被一種活動(dòng)所占據(jù)而減輕焦慮、肌緊張和疼痛引起的攣縮，并可增強(qiáng)止痛效果［13］。何虹等，根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示:護(hù)理干預(yù)對(duì)消除癌痛患者的焦慮情緒、改善影響醫(yī)囑依從性的不良因素、提高癌痛緩解率等具有重要意義［14］。大量文獻(xiàn)已證實(shí)，心理干預(yù)對(duì)癌癥患者具有明顯的作用。鼓勵(lì)患者對(duì)外界的環(huán)境發(fā)生興趣，限制與其他有焦慮的患者或家人接觸，幫助患者尋求家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，給予戰(zhàn)勝疼痛的信心［2，8］。

5．4 治療后并發(fā)癥的護(hù)理

5．4．1 胃腸道反應(yīng)。癌性疼痛的治療一般主張采用世界衛(wèi)生組織推薦的藥物三階梯治療方案。惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)，是影響患者堅(jiān)持用藥的主要因素。惡心嘔吐多發(fā)生于用藥初期，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，惡心嘔吐逐漸減輕，并可完全消失。使用阿片類藥物最常見(jiàn)且頑固的不良反應(yīng)是便秘，發(fā)生率為90% ～100%［5］，便秘持續(xù)存在于用藥的全過(guò)程，因此，在使用嗎啡的過(guò)程中應(yīng)同時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥及刺激性瀉藥，如出現(xiàn)重度便秘則要使用容積性瀉藥，必要時(shí)灌腸或減少嗎啡用量［15］。另外，陳玉梅等在研究中用100g芒硝裝入布袋后封口放在肚臍上，將熱水袋(40～50g)放在藥袋上，熱敷20～30min，每日2次，聯(lián)合用藥可同時(shí)解決多個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，有效緩解多種原因所致的便秘［16］。用藥同時(shí)護(hù)士和家屬要弄清患者最喜愛(ài)吃的東西及味道，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，刺激食欲，鼓勵(lì)少量多次吃香蕉、蘋果，多飲水和進(jìn)食素菜，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。

5．4．2 呼吸抑制。呼吸抑制是使用阿片類止痛劑過(guò)程中潛在的后果最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。通常發(fā)生于第1次使用且劑量過(guò)大的患者，隨著反復(fù)用藥，這種并發(fā)癥的危險(xiǎn)性逐漸減少。當(dāng)發(fā)生呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用1∶10納洛酮稀釋液緩慢靜滴，對(duì)昏迷患者需協(xié)助進(jìn)行氣管切開(kāi)［7］。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)。

5．4．3 直立性低血壓。疼痛部位局限的癌痛患者，可根據(jù)病情選擇神經(jīng)阻滯及神經(jīng)破壞療法，腹腔神經(jīng)叢阻滯和腰交感神經(jīng)叢阻滯手術(shù)后低血壓發(fā)生率為68．3%，脊神經(jīng)后根阻滯低血壓發(fā)生率為9．3%［17］。因此，腹腔神經(jīng)叢阻滯和腰交感神經(jīng)叢阻滯患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征12h;出現(xiàn)心率、血壓變化者應(yīng)加快補(bǔ)液，必要時(shí)使用升壓藥物，生命體征平穩(wěn)后撤離。

5．4．4 腹瀉。腹腔神經(jīng)叢阻滯患者腹瀉的發(fā)生率為81．7%，是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)阻滯后迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腸蠕動(dòng)加快導(dǎo)致，同時(shí)也是手術(shù)成功的標(biāo)志之一。因此，在排除其他原因引起的腹瀉后應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明原因，消除他們的緊張情緒;同時(shí)，觀察大便的次數(shù)、量、性質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充水份和電解質(zhì)，防止脫水。

5．4．5 病理性骨折的預(yù)防和護(hù)理。惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨轉(zhuǎn)移灶引起溶骨性破壞而出現(xiàn)頑固性疼痛為最常見(jiàn)癥狀［5］。放療多用于骨癌疼痛的治療，最近的研究表明，單次劑量的照射量可長(zhǎng)期緩解骨轉(zhuǎn)移后的疼痛。止痛的具體機(jī)制不很清楚，其中一個(gè)機(jī)制是通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接作用。囑患者走路時(shí)謹(jǐn)慎，防止摔倒或被撞倒;患者活動(dòng)時(shí)避免穿拖鞋或滑底鞋［18］;不可用力提物或高舉物品;有病變的部位盡量少承受重量，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢;指導(dǎo)患者使用輔助工具，如拐杖、輪椅等;脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)要多臥床休息，避免單獨(dú)外出，避免坐車時(shí)車輛的劇烈顛簸，起床翻身時(shí)護(hù)士給予協(xié)助，防止損傷脊髓;對(duì)已有骨折的患者，給予適當(dāng)?shù)墓潭ǎ?9］。

5．5 發(fā)揮家庭和社會(huì)支持對(duì)癌癥患者疼痛的控制作用 癌性疼痛是長(zhǎng)期困擾腫瘤患者的一個(gè)重要問(wèn)題，已被作為第五生命體征來(lái)評(píng)估與處理［20］。由于癌痛是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者在應(yīng)對(duì)疼痛時(shí)常常需要來(lái)自配偶、家人和朋友的支持。支持系統(tǒng)是指患者的家屬或者親友，他們?cè)诨颊叩奶弁纯刂浦衅鸬椒浅Ｖ匾淖饔茫?1］。但在患者接受癌癥疼痛治療過(guò)程中，未緩解的疼痛仍然普遍存在，盡管疼痛還是存在的，但家人在患者身邊的支持能減輕其孤獨(dú)和恐懼，從而減少痛苦。因此護(hù)士應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)并教育患者藥物依賴及耐受與成癮的區(qū)別，使他們相信真正的成癮者很少。

5．6 特殊人群癌性疼痛護(hù)理 老年癡呆癌癥患者及癌癥患兒因其自身特殊性，導(dǎo)致對(duì)其疼痛評(píng)估具有一定復(fù)雜性，是接受癌性疼痛護(hù)理中的特殊人群。老年癡呆患者由于存在不同程度的失語(yǔ)、短期和長(zhǎng)期記憶功能受損、溝通障礙及解釋詞語(yǔ)或概念的能力減退，導(dǎo)致報(bào)告疼痛的能力下降或缺如。評(píng)估的困難不可避免地導(dǎo)致了疼痛管理的困難。對(duì)認(rèn)知功能有障礙的老年人，他們比那些能夠交流的老年人得到更少的鎮(zhèn)痛治療［22］。因此癡呆患者的疼痛護(hù)理應(yīng)該受到重視。尊重和接受患者的主訴(Self-report):疼痛評(píng)估時(shí)必須重視患者的主訴。對(duì)于存在溝通障礙的老年癡呆患者疼痛評(píng)估必須以直接提問(wèn)患者是否感知疼痛開(kāi)始。目前中文版老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(C-PAINAD)是專門為老年癡呆患者設(shè)計(jì)的疼痛量表，經(jīng)信度、效度測(cè)試，具有良好的可靠性及有效性［23］?？茖W(xué)、有效地評(píng)估癡呆老年人的疼痛，提高癡呆老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

同樣，疼痛也是困擾癌癥患兒的主要癥狀，作為主觀癥狀，不同生長(zhǎng)發(fā)育年齡段兒童的語(yǔ)言及認(rèn)知能力有所不同，疼痛評(píng)估具有一定復(fù)雜性。通常兒童被認(rèn)為不能正確地表達(dá)疼痛，事實(shí)是3歲的兒童即能使用疼痛評(píng)估標(biāo)示尺，4歲的兒童即能精確地在圖畫上標(biāo)示出軀體疼痛的部位，因而借助兒童語(yǔ)言表達(dá)能對(duì)疼痛各個(gè)特質(zhì)進(jìn)行可靠的評(píng)估［24］。年長(zhǎng)兒可用語(yǔ)言表達(dá)疼痛部位，而年幼兒可通過(guò)行為定位疼痛，護(hù)理人員能通過(guò)觀察其行為來(lái)確定其疼痛部位。全面了解癌癥患兒疼痛的流行病學(xué)特點(diǎn)和影響因素能幫助護(hù)理人員作出及時(shí)、正確和完整的疼痛評(píng)估，從而促進(jìn)癌癥患兒的疼痛管理，提高其治療過(guò)程中的生活質(zhì)量。

綜上所述，癌癥患者的疼痛管理是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的過(guò)程，也是對(duì)護(hù)士工作的巨大挑戰(zhàn)。護(hù)士在疼痛治療中地位日趨凸顯。腫瘤科護(hù)士在癌性疼痛患者日常護(hù)理工作中，除完成常規(guī)護(hù)理工作外，還應(yīng)承擔(dān)著臨床評(píng)估、教育者、顧問(wèn)以及管理者等多重角色。

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