導絲輔助胃管置入法在急診科的臨床應用

王 健 何 青 張占蘭 張 寧 董文甫

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院急診醫(yī)學科 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000;①巴彥淖爾市臨河婦幼保健醫(yī)院)

在急診科臨床工作中，經(jīng)常會遇到需要給昏迷患者插胃管的情況，有時患者氣管插管時也有臨時插胃管的特殊情況。由于這些昏迷患者的吞咽反射消失，不能自行進行吞咽動作配合，胃管的插入有一定的困難，往往在插胃管時因其在口腔內(nèi)盤曲而致插管困難。危重癥患者則不僅不可能吞咽尤其在已做氣管內(nèi)插管或氣管切開的患者，由于其食管前壁受氣管導管和氣囊壓迫，導管對氣管內(nèi)壁的推壓作用使軟組織向后突起間接壓迫食管壁，按常規(guī)安置胃管方法有時難以成功［1］，即便使用喉鏡和插管鉗輔助，也很難使胃管插入［2］。2006年6月～2012年6月，我科使用心臟介入治療導絲作胃管芯給昏迷患者插胃管，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組選擇2006年6月～2012年6月在我科就診的254例患者中的43例昏迷患者作為研究對象，其中34例為咽喉部水腫，明顯食管痙攣患者，9例因服用不明有機溶劑造成食管黏膜嚴重糜爛。年齡12～78歲，男19例，女24例，平均39歲。

1．2 導絲的準備 取用我科進行冠狀動脈介入治療中廢棄的長度為150～200cm，直徑約0．5mm超滑導絲一根。這種導絲尖端柔軟并帶有鉤，不會穿破食管和胃管壁，彈性好，順應性較強，可任意盤屈角度，造影導管硬度及尖端角度適中，經(jīng)充分清洗后可以用各種方法進行有效殺毒滅菌后備用。

1．3 胃管置入方法 擺好患者體位，取仰臥位，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，頭偏向一側(cè)。清理呼吸道，濕潤鼻腔。將胃管包開封，拉直胃管，標記長度后取出［3］。潤滑胃管，胃管內(nèi)注入少量液體石蠟油起潤滑作用。將導絲從胃管開口插入胃管至頂端盲部，不要穿出胃管頂端的側(cè)孔。使用時先將測量好擬用的胃管全長后用介入用“Y”接頭鎖緊導絲及導管，作為插入深度標志。將準備好胃管經(jīng)鼻或口腔輕柔置入，到達會厭部時將患者頭部托起，使下頜貼近胸骨，以增加咽喉部通道的弧度，選擇角度并輕柔地將胃管插入，再按預定長度安置于胃內(nèi)，將導絲從胃管內(nèi)拔出［1］。對于氣管插管患者插胃管時可在胃管插入咽腔進入食管入口前，充分吸引干凈口腔內(nèi)分泌物等后先將氣管導管氣囊放氣，以便胃管插入。以導絲為導向，調(diào)節(jié)導絲的方向使之通過會厭部及食管，然后順著導絲將胃管送入胃內(nèi)。插管動作要輕柔避免野蠻操作。胃管的置管長度按常規(guī)插入45～55cm。但臨床實踐中，操作者多次驗證此長度未達到胃內(nèi)的理想位置，建議在此基礎上延長5～10cm。插管后證實胃管是否在胃內(nèi):①有無胃液抽出;②用注射器向胃管內(nèi)快速注入20mL空氣聽診有無氣過水聲;③將胃管末端放入水中看有無水泡溢出等指標確認胃管在胃內(nèi)，表示一次性插管成功［4］。

1．4 注意事項 ①導絲單人單用，用后環(huán)氧乙烷消毒滅菌，避免交叉污染。②置入胃管后導絲不易拔出提示胃管卷曲，可向胃管內(nèi)注入石蠟后拔出。③插管過程一定要輕柔緩慢，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇紫紺說明胃管已進入氣管，應立即拔出胃管并吸氧。若患者出現(xiàn)面色蒼白、低血壓、脈搏慢，應考慮胃管刺激會厭部引起迷走神經(jīng)興奮，咽－心反射所致，應立即拔出并給予阿托品糾正或咽喉部表面麻醉后再重新置入［4］。

2 結(jié)果

使用導絲法置管43例，一次置管成功率為96%(41/43)。操作時間最長12秒，最短5秒，平均6．8秒。在置管操作過程中患者不增加痛苦，無明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

胃插管術是急診科一項最常用的護理技術操作之一，但傳統(tǒng)的規(guī)范操作有時不能順利插入胃管，如氣管插管或者昏迷患者不能配合吞咽，有些清醒患者咽喉黏膜對刺激敏感，經(jīng)氣管插管者容易引起胃管盤曲，特別是毒物中毒致咽喉部水腫、食管口痙攣的患者，胃管插入尤為困難。作者在常規(guī)硅膠管胃管的基礎上插入介入用導絲作內(nèi)芯很好地解決了一次性胃管的可塑性、硬度、彈性和方向性的問題，克服了氣管插管對食管入口的壓迫，減少了插管時的阻力，通過操作導絲可以避免胃管在口腔、鼻咽部卷曲盤繞，使胃管能順著導絲順利地到達胃內(nèi)，并且由于導絲頭較軟，即使反復操作也不會造成食管黏膜的損傷和出血［4］，提高胃管置入一次成功率。

血管導絲其前端為柔軟頓頭結(jié)構(gòu)，能沿很小的管腔前行而不損傷管腔壁［3］，介入導絲本身質(zhì)地剛?cè)岵灰讖澢蛘郏瑢Ыz插入胃管內(nèi)起支撐胃管作用，可增加胃管硬度，使胃管通過咽部時能夠增大弧度，使胃管前端貼著咽喉壁插入更容易進入食管，沿著正確的方向推進，從而提高了插管的成功率［5］。即使導絲由胃管前端的側(cè)孔滑出，其前端的柔軟頓頭結(jié)構(gòu)也能保證導絲順利通過食管狹窄處而不損傷食管黏膜進入胃內(nèi)，此方法不會加重其病情。常規(guī)備物，不增加患者的經(jīng)濟負擔。較喉鏡明視置管法［7］節(jié)省用物、簡便安全、成功率高，操作方便快速，能有效減輕患者的痛苦，提高護士的工作效率，且置入喉鏡的強烈刺激會引起血壓升高、心律失常等并發(fā)癥而加重病情［5］。在臨床實踐中，我們認為應該注意以下幾點:①對煩躁不安的患者首先應給予鎮(zhèn)靜，以免喉頭肌肉緊張妨礙胃管置入;②操作前需要將口鼻腔分泌物吸除，將胃管表面涂抹足夠的石蠟油;③導絲尾端應固定，以免在置入過程中導絲移位誤入氣管;④在應用此種方法時，最為嚴重的后果是誤入氣管和強行插管引起呼吸驟停。因此動作要輕柔、緩慢，同時密切觀察患者的呼吸情況。對這種患者置管的危險及利弊一定要告知其家屬，以免在置管時出現(xiàn)不良反應引起家屬的恐慌，影響正常操作。在工作中堅持嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，在醫(yī)療文件中對這種侵入性操作要求患者家屬的同意和簽字［7］。操作時如果經(jīng)管醫(yī)生能參與操作的全過程，可以增強護士的信心，提高置管的成功率。

由于昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，置管時不能配合吞咽，同時伴有不同程度的意識障礙、舌根后墜、痰液積聚，無法自主咳出?；颊邆€體差異大，種種原因均影響胃管的順利插入［8］。多數(shù)患者的胃管能順利下入，但一次成功率不高，而部分患者由于胃管太軟，或氣管插管氣囊的壓迫、或氣管導管氣囊的壓迫或其生理、病理的原因，導致胃管在食管內(nèi)彎折，無法進入胃內(nèi)［3］。切勿對昏迷患者進行野蠻操作，減少對患者的刺激作用。危重患者的血流動力學不穩(wěn)定，反復插胃管對患者刺激大影響血壓、心率波動，影響病情變化。提高胃管置入成功率可減少對患者的不良影響，同時也大大減少了反復插管對患者咽喉、食管黏膜的機械性損傷和出血。

總之，本實驗結(jié)果顯示，導絲胃管法適用于急診科危重患者胃管的安置，提高了一次性成功率，減少了對患者的不良刺激。

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