肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰撞擊綜合征的手術(shù)配合

王丹紅，李杏蓀，王競(jìng)?cè)A，羅 佳（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318050）

肩峰撞擊綜合征是指肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)中，間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)已成為治療肩峰撞擊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[2，3]，具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、功能恢復(fù)好等特點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)難度較大，體位擺放較特殊，所需儀器和器械既復(fù)雜又精密，除術(shù)者需要掌握嫻熟的操作技能外，手術(shù)室護(hù)士良好的配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。2008年3月至2011年12月，本院手術(shù)室配合骨科為58例肩峰撞擊綜合征患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男38例，女20例；年齡28～72歲，平均年齡47.5歲；右肩32例，左肩26例；平坦肩峰15例，弧形肩峰23例，鉤狀肩峰20例；患者均有外傷史或慢性勞損，有不同程度的肩周疼痛和夜間痛，撞擊征陽性37例，疼痛弧試驗(yàn)陽性33例，采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA）[4]評(píng)定，平均（19.1±7.0）分；根據(jù)Neer分期法[1]：Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，Ⅲ期28例。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取健側(cè)臥位。使用標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)鏡后入路將關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，明確是否合并其他病變，常規(guī)檢查肩袖，對(duì)有肩袖撕裂者行撕裂部分表面清理，用刨削打磨器清理切除肩峰下滑囊壁，再用鉤刀切斷或部分切除喙肩韌帶后處理肩峰，用打磨鉆切除（或磨平）肩峰前外側(cè)部分，最后探查肩鎖關(guān)節(jié)，磨去骨贅。

1.3 結(jié)果 58例手術(shù)時(shí)間70～150min，平均（76.10±7.82）min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖下表面撕裂傷7例。51例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～17月，平均10月，均無嚴(yán)重并發(fā)癥，最后1次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分平均為（32.5±6.7）分。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房訪視，了解患者狀況，根據(jù)患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度等進(jìn)行針對(duì)性宣教，向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境，利用圖片介紹體位安置及手術(shù)方法，取得患者信任和配合。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 儀器：術(shù)前1d將關(guān)節(jié)鏡機(jī)組、計(jì)算機(jī)圖文工作站、ATLAS等離子手術(shù)系統(tǒng)、Access15灌注系統(tǒng)、吸引器、皮膚懸吊牽引架、側(cè)臥位用具放于千級(jí)層流以上潔凈手術(shù)間適當(dāng)位置，檢查各儀器性能。器械：關(guān)節(jié)鏡常規(guī)器械、肩關(guān)節(jié)鏡特殊器械各1套，不同型號(hào)肩關(guān)節(jié)鏡穿刺器4個(gè)，直徑4.0mm 30°廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭1個(gè)，90°和30°射頻消融頭各1個(gè)，關(guān)節(jié)鏡刨削頭1個(gè)，關(guān)節(jié)鏡磨頭2個(gè)，動(dòng)力系統(tǒng)手柄1把、光纖1條。其他物品準(zhǔn)備：一次性手術(shù)包1包，無菌防水單1張，沖洗管1根，牽引袖套1只，3L醫(yī)用手術(shù)薄膜45cm×45cm C－P型2張、45cm×30cm A－P型2張，3 000ml等滲鹽水?dāng)?shù)袋，一次性腔鏡護(hù)套2只，吸引器管2根，11號(hào)刀片1片，普迪思0號(hào)線數(shù)根，雙固定螺釘?shù)葍?nèi)固定材料。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 一般護(hù)理 核對(duì)患者信息及所帶特殊物品（影像資料、藥物、肩外展枕等）。用20號(hào)以上靜脈留置針在患者下肢大隱靜脈建立靜脈通路，以保證術(shù)中輸液通暢。嚴(yán)格執(zhí)行Time－out程序[5]，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師三方共同核對(duì)患者信息，確認(rèn)無誤后協(xié)助麻醉，為患者閉合上下眼瞼，貼3M透明薄膜，以保護(hù)眼睛。

2.2.1.2 安置體位 麻醉成功后安置患者健側(cè)臥位，患肢游離，身體略向后傾30°，肩胛下、腋下、雙下肢之間墊軟枕防受壓，髂前上棘、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突處墊海綿墊，65歲以上、肥胖、消瘦患者在髂前上棘加貼康惠爾泡沫敷料，預(yù)防術(shù)中發(fā)生壓瘡[6]，兩側(cè)用側(cè)擋板分別固定于骶尾部和恥骨聯(lián)合處，雙下肢用寬固定帶在膝上2～3cm處固定。消毒后患肢外展45°，前傾10～15°，遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引，牽引重量4.5～7.8kg，本院用3 000ml等滲鹽水2袋維持牽引。

2.2.1.3 合理安放儀器 將關(guān)節(jié)鏡機(jī)組以及Access15灌注系統(tǒng)、射頻汽化儀、吸引器放于術(shù)者對(duì)側(cè)，圖文工作站連接于機(jī)組顯示器后面。正確連接關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)、冷光源線、刨削系統(tǒng)、射頻消融器、灌注系統(tǒng)、沖洗吸引皮管后打開各開關(guān)，調(diào)節(jié)好參數(shù)。

2.2.1.4 密切觀察 密切觀察患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程，尤其是血壓變化，必要時(shí)協(xié)助麻醉師進(jìn)行控制性降壓；為減少手術(shù)野出血，每3 000ml等滲鹽水中加入腎上腺素1mg維持術(shù)中灌注[7]。根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)腔出血情況，調(diào)節(jié)水泵的壓力，確保手術(shù)野清晰，觀察灌注液余量，防止灌注液體用完氣泡進(jìn)入手術(shù)野，影響手術(shù)進(jìn)程[8]；及時(shí)提供手術(shù)中所需要的物品。本組2例患者術(shù)中血壓升高至140／90mmHg，及時(shí)告知麻醉師并協(xié)助進(jìn)行控制性降壓，通過調(diào)節(jié)七氟烷濃度，1～2min后血壓降至100／65mmHg。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 清點(diǎn)器械 手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗[9]。器械護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，并仔細(xì)檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。

2.2.2.2 協(xié)助消毒鋪巾 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無菌要求高，且術(shù)中需持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，按照以下程序鋪單，消毒后先鋪一次性方巾、中單，再鋪布中單，上面再鋪一次性無菌防水單，將患側(cè)肢體套上牽引袖套、外面綁彈力繃帶，最后鋪布洞巾；在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍環(huán)形粘貼手術(shù)薄膜，封閉手術(shù)單和患肢之間的腔隙，形成完整的無菌區(qū)，肩關(guān)節(jié)下部使用3L手術(shù)薄膜45cm×45cm C－P型并將薄膜下擺的引流袋放在手術(shù)臺(tái)下水桶中，便于術(shù)中持續(xù)吸引，避免灌注液外流。

2.2.2.3 傳遞手術(shù)器械 與巡回護(hù)士配合迅速連接各管道并妥善固定；抽取30ml等滲鹽水遞于手術(shù)醫(yī)生，經(jīng)肩關(guān)節(jié)囊后方軟點(diǎn)注入，使肩關(guān)節(jié)腔充盈膨脹，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡操作空間；遞11號(hào)刀片切開皮膚約0.5cm，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生插入鏡鞘，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，開放灌洗液，移動(dòng)鏡頭；正確提供所需的器械及物品，以便手術(shù)醫(yī)生探查、刨除、縫合、固定等，遞肩峰刨削器刨除肩峰下骨贅、滑膜，遞電凝切割器以消融肩峰下滑囊并電凝止血，傳遞器械前、使用后及時(shí)檢查器械的完整性；術(shù)畢反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后，注入1∶200 000腎上腺素等滲鹽水30ml，以減少術(shù)后滲血，注入曲安奈德、羅哌卡因、透明質(zhì)酸鈉，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔的炎癥反應(yīng)和防黏連、止痛；切口縫合后協(xié)助醫(yī)生用無菌棉墊、彈力繃帶加壓包扎。

3 小 結(jié)

肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)是治療肩峰撞擊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。手術(shù)配合要點(diǎn)為術(shù)前做好訪視及手術(shù)用物準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士做好患者的一般護(hù)理，正確安置手術(shù)體位，合理放置儀器及調(diào)節(jié)各儀器參數(shù)，密切觀察病情及灌注液的使用情況，器械護(hù)士嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)正確傳遞器械，以達(dá)到醫(yī)護(hù)配合默契，提高手術(shù)成功率。

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