胃癌術(shù)后胃癱中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理干預(yù)

毛雪萍，齊向紅，徐幼平

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

術(shù)后胃癱綜合征（postoperative gastroparesis syndrome，PGS）指腹部外科手術(shù)后繼發(fā)非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要表現(xiàn)的胃動力紊亂綜合征，胃癌手術(shù)后PGS 發(fā)生率0.4%～5.0%［1，2］，與精神－神經(jīng)因素、手術(shù)及麻醉因素、術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)及其他因素（高齡、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、腹腔感染、糖尿病）有關(guān)。胃癱屬功能性病變，一經(jīng)確診采取非手術(shù)治療。中醫(yī)治療消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃癱有獨(dú)特的優(yōu)勢［3］，用中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)辨病，能達(dá)到標(biāo)本兼顧、相輔相成的作用，提高了PGS的治療效果。2006年1月至2011年12月，本院腫瘤外科對9 例胃癌PGS 患者行中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，其中男5例、女4例；年齡65～81歲，平均年齡69歲。均行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、畢II式吻合，術(shù)前及術(shù)后診斷均為胃癌。4例患者術(shù)后3～4d肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)，2d后進(jìn)食半流質(zhì)時出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物呈草綠色，腹部檢查見上腹膨滿，振水音明顯，腸鳴音減弱，再次留置胃管吸出大量膽汁樣胃液后癥狀緩解；3例患者術(shù)后3d出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為黃綠色液，胃引流量＞800ml／d，持續(xù)時間10～12d；2例患者術(shù)后3～5d不慎將胃管自行拔出后出現(xiàn)嘔吐、腹脹，肛門排氣少，消化道鋇餐檢查顯示胃流出道無機(jī)械性梗阻，但有胃潴留。

1.2 治療方法 禁飲禁食；持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)胃管灌注3%～5%溫鹽水150ml洗胃，2次／d，夾管30min；補(bǔ)充營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；應(yīng)用促胃動力藥物；將中藥肉桂、丁香、枳實(shí)、莪術(shù)、高良姜、蘇合香等研末，取適量黃酒調(diào)成糊狀，熱貼敷于臍部，持續(xù)12h，1次／d；取足三里、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、合谷等穴進(jìn)行針灸、按摩、理療，酌情予新斯的明穴位注射。

1.3 結(jié)果 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，9例患者均痊愈，胃動力恢復(fù)時間5～30d，平均18d。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 PGS 恢復(fù)緩慢，持續(xù)時間長，病情容易反復(fù)，給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且長期留置胃管所產(chǎn)生的種種不適，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼以及擔(dān)憂等心理問題，對治療效果產(chǎn)生很大影響。因此，對患者進(jìn)行心理護(hù)理，將疾病影響因素、發(fā)病原因、治療方法以及預(yù)后等知識向患者詳細(xì)講解，提高對疾病的認(rèn)知，針對患者的心理問題，給予連續(xù)性、針對性的心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒，并說明良好、輕松的心理狀態(tài)有利于PGS恢復(fù)，增強(qiáng)患者治療信心。

2.2 有效胃腸減壓 有效持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)格禁飲、禁食，使胃腸道得到充分休息。胃腸減壓期間妥善固定胃管，置管長度做好醒目標(biāo)識，防止胃管扭曲、受壓、折疊，翻身時避免推拉拖動作，以免胃管拔出；以3%～5%溫?zé)猁}水洗胃可減輕吻合口水｀腫；胃管內(nèi)注入嗎丁啉、西沙必利等藥物，以促進(jìn)胃動力恢復(fù)，嚴(yán)格掌握劑量、療程并注意藥物不良反應(yīng)；觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量的變化，正確評估胃潴留情況。本組9 例患者均采用3%～5%溫?zé)猁}水洗胃，2 次／d，5 例患者洗胃后遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入西沙必利10mg，7d后患者腹脹程度減輕。

2.3 早期營養(yǎng)支持

2.3.1 腸外營養(yǎng) PGS患者胃腸減壓引流量較多，鉀離子、氯離子大量丟失。根據(jù)患者的生命體征、尿量、體液丟失量控制補(bǔ)液量及速度，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，以改善胃腸道麻痹，是非手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)。對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，一般情況下營養(yǎng)液選用全靜脈營養(yǎng)混合液，開始時24h均勻滴入營養(yǎng)液，待患者適應(yīng)后可逐步縮短為16h滴入全天營養(yǎng)液量。注意全靜脈營養(yǎng)混合液內(nèi)不要添加其他治療藥物。本組9例患者均靜脈滴注卡文注射液1 440ml／d，根據(jù)血生化檢查結(jié)果按需補(bǔ)充電解質(zhì)，未出現(xiàn)明顯電解質(zhì)失衡情況。

2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸道激素的釋放，促進(jìn)腸蠕動，維持腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位的發(fā)生，彌補(bǔ)了腸外營養(yǎng)的不足［4］。選用可以被直接吸收的能全力營養(yǎng)制劑經(jīng)鼻腸管滴入，為避免因容量和滲透作用所致的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉，用輸液泵控制滴速，初始速度30～60ml／h，適應(yīng)后調(diào)整為100～120ml／h，宜從低濃度向高濃度過渡，注意增加濃度時不宜同時增加容量，滴入量從500 ml／d開始，5～7d內(nèi)過渡至全量，增強(qiáng)患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性；營養(yǎng)液輸注過程定時監(jiān)測患者的血糖及各項營養(yǎng)指標(biāo)變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本組9例患者經(jīng)4～6d腸外營養(yǎng)，體質(zhì)改善、腸功能穩(wěn)定后，給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)，無急性腸擴(kuò)張、低血糖綜合征、傾倒綜合征等發(fā)生。

2.4 促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)

2.4.1 中藥外敷 中醫(yī)認(rèn)為PGS乃胃氣虧虛，腸腑瘀滯內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不利，通降失常。神闕穴（肚臍）是任脈的一個重要腧穴，任脈與督脈相表里，內(nèi)連十一經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，有轉(zhuǎn)樞上下、調(diào)治百病的作用。將肉桂、丁香、枳實(shí)、莪術(shù)、高良姜、蘇合香等味藥物研末取適量黃酒調(diào)成糊狀，貼敷于臍部，外用保鮮膜包裹，再用37～39℃濕熱毛巾覆蓋，毛巾外再包裹保鮮膜，中藥熱敷1 次／d，持續(xù)12h，利用其辛溫走竄、溫經(jīng)理氣、祛瘀通絡(luò)之功，達(dá)到疏通臟腑經(jīng)脈、暖腎溫脾、下氣降逆、疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)之目的，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動，加快胃腸功能恢復(fù)［5］。中藥熱敷期間，護(hù)士注意保護(hù)患者隱私，并注意保暖，保持衣褲干燥，防止局部皮膚燙傷。本組5例采用中藥外敷神闕穴5～15d，5d內(nèi)拔除胃管2例、6～15d拔除胃管3例，無燙傷意外發(fā)生。

2.4.2 針灸及穴位按摩和穴位注射 足三里是足陽明胃經(jīng)的主穴，中脘是胃的募穴，募穴是臟腑之氣輸注和匯聚的部位，有調(diào)節(jié)胃腸功能、增強(qiáng)胃腸蠕動、促進(jìn)胃腸排空作用；內(nèi)關(guān)是手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，與陰維脈相通，手厥陰心包經(jīng)下膈絡(luò)三焦，有宣導(dǎo)上下氣機(jī)、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。穴位按摩能改善胃腸黏膜的血液灌流和氧合狀況［6］。取足三里、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、合谷等穴進(jìn)行針灸、按摩，通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)整臟腑功能，以調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪，從而達(dá)到防病治病的目的［7］。若患者腹脹明顯，且經(jīng)胃腸減壓等處理癥狀無明顯改善，酌情用新斯的明行足三里、中脘、胃俞等穴位注射，因新斯的明能促進(jìn)胃收縮和增加胃酸分泌，并促進(jìn)小腸、大腸尤其是結(jié)腸的蠕動，從而防止腸道弛緩，促進(jìn)腸內(nèi)容物向下推進(jìn)。在為患者進(jìn)行針灸、按摩及穴位注射時，要注意保暖，避免受涼，必要時屏風(fēng)遮擋；穴位按摩時，操作者注意修剪指甲，以防損傷患者皮膚，避開患者皮膚破損或瘢痕處按摩，操作過程注意觀察患者對操作手法的反應(yīng)。本組2例經(jīng)穴位針灸、按摩，3周后腹脹癥狀緩解，胃管內(nèi)無明顯液體引流出；2例予新斯的明0.4mg行足三里、中脘、胃俞等穴位注射，10d后腹脹癥狀好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

PGS給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神壓力，做好患者的心理護(hù)理，早期給予營養(yǎng)支持，保持有效胃腸減壓，做好中藥神厥穴外敷及中醫(yī)穴位針灸、按摩護(hù)理，可提高中西醫(yī)結(jié)合治療的效果，提高患者生活質(zhì)量。

［1］Dong K，Yu XJ，Li B，et al.Advances in mechanisms of postsurgical gastroparesis syndrome and its diagnosis and treatment［J］.Chin J Dig Dis，2006，7（2）：76－82.

［2］曹志宇，蒲永東，何建苗，等.胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的診斷與治療［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，43（12）：1302－1303.

［3］姜敏，莫苑君，左明煥，等.消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃癱的中醫(yī)藥治療［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，18（6）：40－42.

［4］王芳，李紅晨，李麗.腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)用于食管癌術(shù)后早期患者的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（1）：3－5.

［5］宋春輝，李桂，崔樹星，等.中藥敷臍療法對經(jīng)腹術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)及T 細(xì)胞亞群變化的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10（1）：526.

［6］方桂珍，葛琴靈.早期中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對危重患者胃腸功能維護(hù)的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（1）：3－5.

［7］劉虹.中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：124－129.