經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療老年膽總管結(jié)石107例的護(hù)理

趙燕平，王春秀，楊谷安，劉玉蘭，陳艷麗，吳新萍，張利紅

（湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院，湖北天門(mén) 431700）

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增高。傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)，但老年人常合并其他疾病，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde pancreatic cholangiography，ERCP）治療膽總管結(jié)石療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，目前已逐漸取代外科手術(shù)，成為老年膽總管結(jié)石的首選治療方法［1］。2007年1月至2012年2月，本院消化內(nèi)科及普通外科對(duì)107例老年膽總管結(jié)石患者行治療性ERCP，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組107例，男65例，女42例；年齡60～91歲，平均68.2歲；膽總管結(jié)石合并化膿性膽管炎32例，膽囊結(jié)石36例，膽源性胰腺炎21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例；膽囊已切除24 例；伴有冠心病28例（其中陳舊性心肌梗死5例、放置冠脈支架2例）、心律失常17例、高血壓病30例、陳舊性腦梗死7例、糖尿病12例、慢性支氣管炎肺氣腫13例、慢性腎功能不全4例、前列腺肥大2例，同時(shí)合并2種以上疾病29例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 105例完成治療性ERCP，其中76例行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）取石、22例行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張（EPBD）取石、7例因結(jié)石過(guò)大或過(guò)多行膽總管塑料支架置入（ERBD），93例放置鼻膽管引流（ENBD）。1例同時(shí)伴有慢性支氣管炎肺氣腫和腎功能不全患者，治療前注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg后脈搏氧飽和度下降而放棄行ERCP治療；1例冠心病患者在插鏡過(guò)程中心率下降至40次／min，脈搏氧飽和度下降，停止ERCP 治療。治療后并發(fā)胰腺炎4例、消化道出血3例、消化道穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者的情緒、精神狀態(tài)能影響十二指腸乳頭平滑肌的松弛狀態(tài)［2］，從而影響ERCP的成功率。向患者詳細(xì)介紹ERCP 的治療過(guò)程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，告知保持情緒穩(wěn)定的重要性，使患者理解ERCP 治療的特點(diǎn)并積極配合，同時(shí)要求家屬多陪伴患者及鼓勵(lì)患者，消除患者緊張及恐懼心理。本組患者經(jīng)心理護(hù)理及家屬支持后情緒穩(wěn)定。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備 做好相關(guān)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查；遵醫(yī)囑予治療前用藥，如地西泮、山莨菪堿；前列腺肥大患者可引起尿潴留，治療前需放置導(dǎo)尿管。本組1例因注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg 后脈搏氧飽和度下降而放棄行ERCP治療。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 臥床休息24h；密切觀察生命體征、引流液、腹部情況，治療后2h及次晨查血淀粉酶，必要時(shí)查血常規(guī)，以判斷有無(wú)出血、穿孔、感染及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生；禁食12～24h，無(wú)并發(fā)癥由進(jìn)清流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食；伴有心血管疾病患者注意控制輸液速度和量，以免發(fā)生肺水腫。

2.2.2 ENBD 護(hù)理 留置鼻膽管引流出膽汁，可降低膽管壓力，防止膽汁向胰管反流，降低治療后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生。妥善固定鼻膽管，接無(wú)菌引流袋，并每日更換；觀察并記錄引流液的顏色、量，每天從鼻膽管引流出的膽汁量平均（458±90）ml［3］，引流量少或無(wú)膽汁引出，及時(shí)查找原因，如引流液混有血液及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組21例鼻膽管引流液過(guò)少，其中2例為鼻膽管在消化道折疊所致，3例為鼻膽管引流孔堵塞，經(jīng)適當(dāng)往外牽拉鼻膽管、予無(wú)菌等滲鹽水或稀釋的抗生素液反復(fù)沖洗等處理后引流通暢；3例因膽管結(jié)石梗阻后膽管壓力上升，導(dǎo)致肝臟膽汁排泄明顯減少，鼻膽管引流量也少，給予中藥利膽促進(jìn)肝臟膽汁分泌后引流量逐漸增加；13例因乳頭括約肌尚未恢復(fù)原形，膽汁從乳頭流出，未作特殊處理，在治療后12～24h引流量逐漸增多。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.3.1 出血 發(fā)生原因多為乳頭切開(kāi)時(shí)電凝不足、機(jī)械損傷、乳頭有病變、有服用非甾體類抗炎藥物史及伴有高血壓、糖尿病等。即刻性出血是指EST 治療中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；遲發(fā)性出血指出血發(fā)生在EST 治療后24h、數(shù)天甚至數(shù)周，只有患者出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發(fā)現(xiàn)［4］。治療后密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流液中混有血液，患者有煩躁、頭暈、心悸、血壓下降、心率增快等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組發(fā)生消化道出血3例，均為遲發(fā)性出血，其中2例伴有糖尿病、1例為取石時(shí)機(jī)械損傷，1 例發(fā)生在治療后36h、2例發(fā)生在治療后48～72h，2例鼻膽管引流液中混有血液，經(jīng)肌內(nèi)注射立止血、靜脈滴注卡絡(luò)磺鈉后血止，1例出現(xiàn)血便，血紅蛋白降至56g／L，經(jīng)輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┑戎委?4h出血仍未止，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)乳頭切緣滲血，予切緣注射高滲腎上腺素鹽水后出血停止。

2.2.3.2 穿孔 與十二指腸乳頭切開(kāi)過(guò)大、方向過(guò)偏或球囊擴(kuò)張過(guò)大有關(guān)，亦可因插管、取石、碎石致機(jī)械損傷發(fā)生，也有因操作不當(dāng)而引起非乳頭部位上消化道穿孔。患者多出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛等急性腹膜炎的癥狀和體征，X 線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。因老年人神經(jīng)反射遲鈍，感受性降低，癥狀和體征不典型，尤其是向后腹膜穿孔容易局限，可無(wú)腹痛或僅有輕度腹痛，X 線透視也難以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。本組1例碎石后膽管向后腹膜穿孔，患者次日晨發(fā)熱、腰痛，及時(shí)行CT 檢查發(fā)現(xiàn)穿孔，經(jīng)外科處理治愈。

2.2.3.3 急性膽管炎 多因治療后十二指腸乳頭水腫、殘余結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽管梗阻或引流不暢，主要表現(xiàn)為治療后發(fā)熱、腹痛、黃疸加重、右上腹壓痛，重者發(fā)生感染中毒性休克。治療后常規(guī)放置鼻膽管能預(yù)防急性膽管炎。一旦發(fā)生急性膽管炎，嚴(yán)密觀察生命體征，記錄尿量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，及時(shí)再次行ENBD，應(yīng)用抗生素多可治愈。本組未發(fā)生急性膽管炎。

2.2.3.4 急性胰腺炎 是ERCP 治療后主要并發(fā)癥，發(fā)生原因較多，主要與治療時(shí)胰管內(nèi)造影劑注射壓力過(guò)大、次數(shù)過(guò)多、反復(fù)插管使乳頭水腫嚴(yán)重、殘余結(jié)石嵌頓、微結(jié)石進(jìn)入胰管等因素有關(guān)。治療后遵醫(yī)囑定時(shí)查血淀粉酶，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛等癥狀。如發(fā)生急性胰腺炎，嚴(yán)格禁食、禁水，嚴(yán)密觀察生命體征，同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抑酸劑及抗生素。生長(zhǎng)抑素奧曲肽先肌內(nèi)注射0.1 mg，以后使用微量注射泵靜脈輸注以維持血藥濃度，不能中斷。本組發(fā)生急性胰腺炎4 例，治療后24h內(nèi)患者訴上腹痛、腹脹，上腹有壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶上升在正常值高限2倍以上、脂肪酶增高2倍以上，經(jīng)內(nèi)科保守治療，均在1周內(nèi)治愈。

2.3 出院指導(dǎo) 因遲發(fā)性出血可發(fā)生在治療后7d，甚至數(shù)周［5］，出院時(shí)告知患者避免過(guò)度活動(dòng)，1周內(nèi)避免服用非甾體類抗炎藥物，以免導(dǎo)致遲發(fā)性出血；進(jìn)低脂肪飲食；按時(shí)復(fù)診，及時(shí)處理復(fù)發(fā)的結(jié)石或更換塑料支架。

3 小 結(jié)

治療性ERCP是老年膽總管結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方法。治療前做好心理干預(yù)，降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，完善治療前準(zhǔn)備；治療后做好ENBD護(hù)理，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，給予正確的出院指導(dǎo)，對(duì)患者治療和康復(fù)起著有力的保障作用。

［1］Schey R，Leichtmann G，Pomeranz I，et al.ERCP for benign disease in the elderly agood prongs［J］.Harefuah，2006，145（11）：795.

［2］陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護(hù)理［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（7）：776.

［3］於曉娟，樓立蘭，張?bào)泺P.內(nèi)鏡治療膽漏和繼發(fā)膽管狹窄患者的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（6）：432－433.

［4］王祥，于憶，劉子燕，等.乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后遲緩出血的臨床處理對(duì)策［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）：548－550.

［5］劉明東，韓樹(shù)堂，鄒小平，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后遲發(fā)性出血的治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（1）：64－65.