公立醫(yī)院“以技養(yǎng)醫(yī)”改革實(shí)施方略探討

鄭薇霖，唐時(shí)奎

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

當(dāng)今議題

公立醫(yī)院“以技養(yǎng)醫(yī)”改革實(shí)施方略探討

鄭薇霖，唐時(shí)奎

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

目前，“看病貴、看病難”現(xiàn)象突出。“看病貴”集中在大多數(shù)患者難以獨(dú)立支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，“看病難”則體現(xiàn)在患者到醫(yī)院進(jìn)行疾病的診斷、治療等過(guò)程冗長(zhǎng)、費(fèi)時(shí)耗力。2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院公布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。在此基礎(chǔ)上，2012年3月14日，國(guó)務(wù)院以國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。方案第5點(diǎn)明確提出“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革”，其中第二點(diǎn)對(duì)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”提出了具體的實(shí)施方案。

1 “以技養(yǎng)醫(yī)”逐步取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”

所謂“以技養(yǎng)醫(yī)”，學(xué)界沒(méi)有精確的定義，筆者認(rèn)為其顧名思義，即是指合理提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

從《方案》可以看出，“以技養(yǎng)醫(yī)”逐步取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局勢(shì)即將形成。究其原因，一是“以藥養(yǎng)醫(yī)”將逐步取消，現(xiàn)在北京同仁、友誼等醫(yī)院已取消藥品加成，實(shí)行服務(wù)加成收費(fèi)，試點(diǎn)取得較好效果；二是“以技養(yǎng)醫(yī)”更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，減少了職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成大處方、藥品濫用、開單提成，成為滋生腐敗的土壤。

2 實(shí)行“以技養(yǎng)醫(yī)”的必要性

以藥品提成來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院的模式發(fā)展到現(xiàn)階段，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)產(chǎn)生了一系列不利影響，迫切需要國(guó)家提出新的政策來(lái)取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善民眾的就醫(yī)環(huán)境。

2.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”對(duì)醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)藥市場(chǎng)的影響

“以藥養(yǎng)醫(yī)”對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是以藥品的高利潤(rùn)拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。我國(guó)現(xiàn)今的做法是：醫(yī)院最多可以在藥廠提供的進(jìn)貨價(jià)上加價(jià)15%，作為醫(yī)院的補(bǔ)償收入。同時(shí)，醫(yī)院還可以從藥廠的進(jìn)貨價(jià)中提取5%的利潤(rùn)。而從藥品生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥公司購(gòu)進(jìn)藥品，直到將藥品轉(zhuǎn)賣給消費(fèi)者（患者），醫(yī)院所花成本僅為采購(gòu)人員的工資福利支出、藥品運(yùn)輸費(fèi)用和保管費(fèi)用。目前，醫(yī)院總收入的50%至70%是藥品銷售收入。再者，政府投入不足，大處方、大檢查現(xiàn)象的存在，醫(yī)療資源分布不均等情況共同導(dǎo)致了藥品價(jià)格的不斷攀升，成為促使“看病貴”的重要因素。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的影響。醫(yī)院作為消費(fèi)終端對(duì)藥品形成了壟斷，使藥品的使用處于非正常競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下。在藥品流通的環(huán)節(jié)中，利益驅(qū)動(dòng)使得價(jià)格越高、折扣越大、藥品越好銷售。同時(shí)，由于藥品產(chǎn)大于銷，制藥企業(yè)為從醫(yī)院更多獲得市場(chǎng)份額，往往以高折扣甚至是回扣作為主要營(yíng)銷手段，嚴(yán)重扭曲了醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展。

2.2 “以技養(yǎng)醫(yī)”對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響

南京醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查表明，有近30%的醫(yī)生認(rèn)為自己的付出與報(bào)酬不相符，北京市醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)近2000名醫(yī)生的調(diào)查表明，72%的醫(yī)生認(rèn)為自己的付出和報(bào)酬不相符，57%的醫(yī)生認(rèn)為待遇太低。而來(lái)自中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查則顯示，80%多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己的付出與報(bào)酬不相符［1］。以上數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值在工作中沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)，存在消極情緒?！耙约拣B(yǎng)醫(yī)”可通過(guò)“優(yōu)勞優(yōu)得”合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，激勵(lì)其工作熱情和積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)與技術(shù)的根本價(jià)值。在經(jīng)濟(jì)收入提高的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可一心一意提高專業(yè)水平，工作環(huán)境和條件也將得到大大的改善。如果說(shuō)“以藥養(yǎng)醫(yī)”促使醫(yī)生以多開藥品來(lái)實(shí)現(xiàn)“多勞多得”，“以技養(yǎng)醫(yī)”便能使醫(yī)務(wù)人員以自身的知識(shí)和技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)得”，二者有本質(zhì)的區(qū)別。

2.3 “以技養(yǎng)醫(yī)”對(duì)患者的影響

以上海為例，“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)期，政府財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入8%不到，甚至部分大醫(yī)院只占3%，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的43%，藥品卻占50%，成為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源［2］。在“以技養(yǎng)醫(yī)”時(shí)期，增加政府資金補(bǔ)助比例，取消藥品加成，以不加劇患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為前提，根據(jù)減少藥品加成的多少?zèng)Q定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的提高比例，以減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，“以技養(yǎng)醫(yī)”不是單獨(dú)的個(gè)體，更不是單純的提高醫(yī)療技術(shù)價(jià)格，而是與國(guó)家基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等政策同步施行，從而確?；颊叩臋?quán)益。

2.4 實(shí)行“以技養(yǎng)醫(yī)”的障礙

新醫(yī)改提出公立醫(yī)院改革意見(jiàn)的同時(shí)也得面臨許多改革的障礙。從2012年7月開始，北京和深圳分別開始試點(diǎn)醫(yī)藥分開等改革措施，但效果并不顯著。公開資料顯示，深圳市目前“藥占比”（藥品／藥品收入+醫(yī)療收入）為38%，從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，如果“藥占比”控制到30%、25%和20%，將節(jié)約患者醫(yī)藥費(fèi)用2.86億元、6.26億元和9.23億元。不過(guò)，在此次公布的《方案》當(dāng)中，對(duì)公立醫(yī)院因取消藥品加成而損失的利潤(rùn)，財(cái)政投入將花費(fèi)多少，具體如何補(bǔ)貼，并無(wú)詳細(xì)解讀。

如果在藥品加成沒(méi)有成功取消之前實(shí)行“以技養(yǎng)醫(yī)”的政策，將導(dǎo)致本來(lái)高漲的醫(yī)療費(fèi)用更高，患者無(wú)法得到真正的實(shí)惠，不能緩解“看病貴”的問(wèn)題。另外，公立醫(yī)院因居于主導(dǎo)地位，全面倚靠政府的支持和投入，缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

3 國(guó)外“以技養(yǎng)醫(yī)”模式分析

美國(guó)與英國(guó)分別作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)型和福利型國(guó)家代表，兩國(guó)在針對(duì)如何推進(jìn)和控制醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量等方面分別采取了有效措施。

3.1 美國(guó)模式

醫(yī)生在美國(guó)屬于自由職業(yè)者，醫(yī)生跟所在醫(yī)院可以是臨時(shí)雇傭關(guān)系，也可以是長(zhǎng)期合作關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)生有較高的社會(huì)地位和豐足的經(jīng)濟(jì)收入，如婦產(chǎn)科醫(yī)生，每小時(shí)64.15美元，每年13.343萬(wàn)美元，相當(dāng)于美國(guó)工程師或大學(xué)教授的1.5至2倍［3］。

但是，美國(guó)醫(yī)生在享有高薪的同時(shí)也面臨著棘手的問(wèn)題：如果診斷錯(cuò)誤或者技術(shù)方法錯(cuò)誤，患者可以提起法律訴訟，如果醫(yī)生敗訴，則必須支付巨額經(jīng)濟(jì)賠償甚至注銷醫(yī)師執(zhí)照。所以，美國(guó)醫(yī)生必須購(gòu)買誤診保險(xiǎn)費(fèi)［4］。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)已經(jīng)成為人人接受的模式。除少部分公立醫(yī)院由聯(lián)邦政府全額撥款以外，其他的醫(yī)院都擁有各種籌資渠道，如教會(huì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來(lái)源于慈善機(jī)構(gòu)和教徒捐獻(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其經(jīng)費(fèi)則由市民自助捐款。美國(guó)醫(yī)院的支付方式大多按病種付費(fèi)的方式，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂合同，如果醫(yī)生有涉嫌違規(guī)的行為，保險(xiǎn)公司有權(quán)調(diào)查和拒絕支付多余費(fèi)用。

美國(guó)的醫(yī)院極度重視醫(yī)療質(zhì)量。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的《醫(yī)院科室工作手冊(cè)》是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)，每四年對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一次質(zhì)量評(píng)審，不定期抽查，采取觀察和征求患者的意見(jiàn)。同時(shí)，重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作效率的檢查，在嚴(yán)格的規(guī)章制度約束下，為患者制定個(gè)體化的治療、用藥方案和膳食營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)平均住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、院內(nèi)感染及死亡率進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控。

3.2 英國(guó)模式

英國(guó)是世界上第1個(gè)實(shí)現(xiàn)工業(yè)化和社會(huì)福利化的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在整個(gè)社會(huì)政策框架中占主導(dǎo)地位。英國(guó)醫(yī)生的收入在2000年至2004年期間在歐洲同行中最高，2004年英國(guó)醫(yī)生的平均年收入超過(guò)了9.4萬(wàn)英鎊。在2004至2005年間，英國(guó)社區(qū)醫(yī)生年均純收入是100170英鎊（扣除消費(fèi)因素后的稅前收入），比2003至2004年增長(zhǎng)23%。

英國(guó)在如何有效確保醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量方面有全科醫(yī)生資金持有者制度作為保障。全科醫(yī)生的報(bào)酬由基本工資，按人頭支付部分和按服務(wù)項(xiàng)目支付部分等構(gòu)成。其中，占全科醫(yī)生報(bào)酬的60%為按人頭支付部分。允許全科醫(yī)生擁有一定經(jīng)費(fèi)（已經(jīng)扣除當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門支配預(yù)算資金）為其患者提供服務(wù)，同時(shí)允許全科醫(yī)生保留剩余的經(jīng)費(fèi)。在同等條件下，患者自然愿意到服務(wù)好且質(zhì)量不錯(cuò)的醫(yī)生那里就診，促進(jìn)醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，從而提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率［5］。

4 實(shí)施“以技養(yǎng)醫(yī)”的建議

在加大政府投入基礎(chǔ)上擴(kuò)展多種籌資渠道。《方案》中第五部分提到，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)方面以增加的政府投入由中央財(cái)政給予一定補(bǔ)助，地方財(cái)政要按實(shí)際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)加大投入為補(bǔ)貼。同時(shí)可借鑒美國(guó)的模式，采用政府資金和企業(yè)資金共同投入的方式，使各公立醫(yī)院在政府資金投入的基礎(chǔ)上擴(kuò)大籌資渠道，使之多樣化，鼓勵(lì)私營(yíng)企業(yè)的資金投入，以解決當(dāng)前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純倚靠政府投入所產(chǎn)生的問(wèn)題，適當(dāng)減輕中央和地方政府負(fù)擔(dān)。

建立統(tǒng)一的分級(jí)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)。政府可在降低藥品費(fèi)用的同時(shí)分級(jí)建立醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的價(jià)格體系。建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格目錄，該目錄所有醫(yī)療技術(shù)價(jià)格均由衛(wèi)生部門經(jīng)研究制定，從普通醫(yī)師到專家實(shí)行按級(jí)別增加收費(fèi)比率的模式，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行技術(shù)服務(wù)則按照該目錄規(guī)定收費(fèi)。使患者就醫(yī)增加選擇權(quán)，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的醫(yī)療服務(wù)。

建立技術(shù)創(chuàng)新基金，加大新技術(shù)項(xiàng)目收入。重視新技術(shù)的研發(fā)和運(yùn)用，建立技術(shù)創(chuàng)新基金，鼓勵(lì)原創(chuàng)創(chuàng)新技術(shù)，引進(jìn)技術(shù)的運(yùn)用，提高診療水平。

建立服務(wù)費(fèi)價(jià)格體系。《方案》中提出，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道?？梢越梃b美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)各病種統(tǒng)一規(guī)定價(jià)格的基礎(chǔ)上，規(guī)定1個(gè)病種所需要的服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)生處方按照規(guī)定費(fèi)用結(jié)算，讓患者能夠清楚明白的知道所需要支付的費(fèi)用。提高的服務(wù)費(fèi)應(yīng)納入國(guó)家醫(yī)保范圍，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

建立按病種付費(fèi)系統(tǒng)。我國(guó)由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展不完善，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重?？山梃b美國(guó)的模式，使保險(xiǎn)公司與醫(yī)院合作，建立按病種付費(fèi)系統(tǒng)，對(duì)患者就醫(yī)時(shí)醫(yī)生開出的醫(yī)囑、處方，包括住院天數(shù)制定具體的規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的行為不符合保險(xiǎn)公司的要求，保險(xiǎn)公司可以調(diào)查甚至停止付費(fèi)。

加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督。在“以技養(yǎng)醫(yī)”逐步進(jìn)行的同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)質(zhì)量有了更高的要求，新增提價(jià)的技術(shù)項(xiàng)目更多，可建立相應(yīng)的規(guī)章制度，衛(wèi)生監(jiān)督部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、技術(shù)項(xiàng)目提價(jià)的合理性進(jìn)行監(jiān)督、抽查和管理，以杜絕個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)哄抬技術(shù)價(jià)格，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

5 小 結(jié)

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出了我國(guó)政府對(duì)醫(yī)藥界的具體改革方向。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”愈發(fā)激化醫(yī)患矛盾的同時(shí)，“推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革”的方案使醫(yī)藥界即將面臨新一輪改革，也給患者帶來(lái)了福音。

［1］紀(jì)玉山，羅昌瀚，常忠誠(chéng).論“以藥養(yǎng)醫(yī)”的內(nèi)部機(jī)理及解決途徑［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，23（4）：12-15.

［2］王玉梅.上海市醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2004，7（3）：113-116.

［3］翟變.國(guó)內(nèi)外醫(yī)生收入掃描［J］.健康大視野，2006，14（4）：8-9.

［4］許崗.美國(guó)的醫(yī)生行業(yè)（二）［J］.臨床肺科雜志，1999，4（4）：295.

［5］王丙毅.英國(guó)醫(yī)療管制模式的改革與重構(gòu)及其啟示［J］.聊城大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，27（5）：116-120.

R197.1

A

1004-2814(2013)02-156-03

2012-12-29

唐時(shí)奎