辨證治療前交通動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥1例

王 艷，張 捷，姚愛娜，梁雪玲，賈淑紅

（山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西 太原030006）

前交通動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，甚至可危及生命。辨證治療腦血管術(shù)后并發(fā)癥可縮短療程，提高患者生活質(zhì)量。筆者治療1例典型病例效果較好，介紹如下。

1 病案資料

王某，男，54歲。平素間斷性前額輕微疼痛，休息后可緩解，未重視。2011年2月8日無明顯誘因出現(xiàn)前額疼痛較前加重，未治療。2011年2月12日活動時突發(fā)四肢無力摔倒，伴惡心、嘔吐、呈噴射狀，不伴意識障礙。就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。予以20%甘露醇、呋塞米等藥脫水降顱壓對癥治療。2月14日突發(fā)意識障礙，立即送往省級醫(yī)院，頭顱CT掃描示蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并出血破入腦室，查數(shù)字減影血管造影（DSA）示前交通動脈瘤破裂。2011年2月19日在全麻下行前交通動脈瘤夾閉術(shù)，給予緩解腦血管痙攣、降顱壓等治療。術(shù)后先后出現(xiàn)腦積水、顱內(nèi)感染（體溫40.1℃）、上消化道出血、雙肺霉菌感染、深靜脈留置針感染，分別予以腦室腹腔分流術(shù)3次，側(cè)腦室引流術(shù)2次，腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)數(shù)次，氣管切開術(shù)，予以抗炎、止血、保護胃黏膜，糾正酸堿平衡紊亂等治療（具體治療經(jīng)過不詳）。病情趨于平穩(wěn)，于2011年5月15日停止輸液，2011年5月23日轉(zhuǎn)入我院。

入院時四肢癱瘓，吞咽困難，失語，夜休可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡苔燥，脈細數(shù)。檢查：T37.3℃，P90次/min，R22次/min，BP120/80mmHg。意識模糊，失語，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，被動體位，查體欠合作，時間、地點、人物定向力檢查不合作，反應(yīng)能力減退，計算力檢查不合作，嗅覺、雙眼視力檢查不合作。雙上瞼無下垂，雙側(cè)眼裂無增大，雙眼球無突出及凹陷，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，直接、間接對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏。雙側(cè)軟腭上抬無力，雙側(cè)咽反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，雙肺底可聞及濕啰音。心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音2～4次/min。四肢肌容積正常，肌力2級，肌張力高，雙側(cè)肱二頭肌肌腱反射、膝反射（+），雙側(cè)巴彬斯基征（-）。氣管切開處疤痕已基本愈合，留置胃管。既往身體健康。入院診斷中風(fēng)，中臟腑，證屬氣陰兩虛。西醫(yī)診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，前交通動脈瘤夾閉術(shù)后，腦室腹腔分流術(shù)后，肺部炎癥。

血細胞分析WBC13.34×109/L、Neu%79.3%，Lym%13.5%，尿常規(guī)檢查草酸鈣少許，肝功檢查ALP254.9U/L，腎功檢查CREA57umol/L，痰培養(yǎng)加藥敏示大腸埃希氏菌、對舒普深敏感，凝血4項、便常規(guī)、電解質(zhì)、血流變及心電圖均未見異常。2011年5月24日頭顱CT示①左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁低密度影，考慮軟化灶形成。②鞍上池內(nèi)血管瘤術(shù)后改變，腦積水分流術(shù)后改變。

入院后完善相關(guān)檢查，給予神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)，一級護理，鼻飼流質(zhì)飲食，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），給予抗血小板聚集、抗感染、利痰、調(diào)節(jié)心率、保護胃黏膜口服藥物治療，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)靜脈滴注藥物治療，給予辨證針刺及床旁康復(fù)訓(xùn)練治療。治療第5天出現(xiàn)高熱，咳嗽咳痰癥狀較前加重，痰多色白質(zhì)稀，咳痰無力，小便黃，大便通暢，舌質(zhì)紅苔燥，脈細數(shù)。查T38℃，P100次/min，R21次/min，BP116/76mmHg，SO2 85%。神志呈嗜睡狀態(tài)，失語，精神差，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音明顯減弱，雙肺底可聞及痰鳴音。肺部螺旋CT示雙肺上葉、下葉上段及左葉舌段散在結(jié)節(jié)影。痰培養(yǎng)加藥敏示霉菌感染。給予氟康唑氯化鈉注射液對癥治療1周，其余治療不變。癥狀無明顯改善，6月2日加用口服中藥治療。辨證證屬氣陰兩虛，痰濁阻肺。治以益氣養(yǎng)陰，健脾清肺化痰，方用生脈散加減。藥用黨參15g，麥冬12g，五味子12g，太子參12g，沙參12g，扁豆12g，白術(shù)12g，黃芪15g，枳實10g，炒麥芽15g，瓜蔞15g，桔梗12g，枇杷葉12g。日1劑，水煎早晚分服。6月7日復(fù)查，WBC6.33×109/L，Neu%66.8%，Lym%20.5%。6月10日一級護理改為二級護理。6月21日吞咽困難癥狀消失，查雙側(cè)軟腭上抬有力，雙側(cè)咽反射稍遲鈍，拔除胃管。6月23日意識轉(zhuǎn)清，可發(fā)出多字音節(jié)，偶有咳嗽，痰液較前明顯減少，無發(fā)熱癥狀。7月8日咳嗽、咳痰消失，精神佳，可扶助行器下地緩慢行走。生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，四肢肌力4級，出院。

2 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是常見的腦血管病之一，前交通動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的30%，目前對于顱內(nèi)動脈瘤的治療主要有手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞兩種方法[1]。年齡、是否有高血壓病史、Hunt-Hess分級和Fisher分級，以及動脈瘤的特征都是影響患者手術(shù)預(yù)后的主要因素[2]。研究表明，中醫(yī)治療腦血管病術(shù)后并發(fā)癥療效顯著，對降低致殘率、死亡率，提高生活質(zhì)量具有重要的意義。生脈散可通過阻斷腦組織中一氧化氮的合成，使大鼠因腦缺血而引起的皮質(zhì)梗死明顯減輕，有較好的預(yù)防腦局部缺血的作用[3]；太子參、沙參、扁豆、白術(shù)、黃芪含有微量元素、氨基酸、糖類、苷類等物質(zhì)，有促進機體代謝、增強或調(diào)節(jié)機體免疫力等作用[4]。枳實含黃酮苷、對羥福林等成分，有抑制血栓形成、增加腦血流量、降低腦血管阻力、調(diào)節(jié)胃腸收縮節(jié)律的作用。炒麥芽含α-、β-淀粉酶、大麥堿A、B等成分，可調(diào)節(jié)胃腸功能，抗真菌活性[4]。瓜蔞含瓜蔞酸、皂苷等成分，能降低血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)，抑制血小板聚集及減少TXA2的形成，提高巨噬細胞活性，促進免疫[5]。桔梗含皂苷等成分，有抗炎、抗自由基、調(diào)節(jié)血脂等作用[6]。枇杷葉中含橙花椒醇、金合歡醇、酒石酸等成分，具有抗炎止咳、抗病毒、抗氧化等作用[7]。諸藥合用，共同調(diào)節(jié)機體生理功能而收到效果。

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