顧文忠臨證經(jīng)驗薈萃

顧勇剛，黃愛民，談敏華，顧文忠（指導）

（1.上海市浦東醫(yī)院中醫(yī)科，上海201399；2.上海市浦東新區(qū)宣橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海201314；3.上海市浦東新區(qū)萬祥鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海201313）

顧文忠為上海市浦東醫(yī)院（原上海市復旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院）中醫(yī)科主任醫(yī)師，2010年入選為上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)兼“顧文忠名中醫(yī)工作室”指導老師，先后榮獲上海市勞動模范和全國“五·一”勞動獎章。顧師從醫(yī)40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將顧師臨證經(jīng)驗簡介如下。

1 辨證施治，寒熱并用

顧師常說“在臨床上，疾病表現(xiàn)為純寒、純熱證者很少，絕大多數(shù)表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實互現(xiàn)之證。所以組方用藥也須寒熱并用、補瀉同施”。他在治療寒熱錯雜的慢性胃炎時常用《傷寒論》半夏瀉心湯加減，以黃連、黃芩清熱邪，干姜散寒邪，達到陰陽平衡，即使對某些少見的純寒、純熱之證，用藥也可實行寒熱并用。如用大隊溫熱藥治療寒證時，選用少量寒性藥，使其寒性去而功用保留；用大隊寒涼藥治療熱證時選用少量熱性藥使其熱性去而功用保留。這叫去性取用法或稱革性存用法。如在治療寒性便秘時常用《金匱要略》大黃附子湯，以附子、細辛之熱性革除大黃之寒性，保存其瀉下通便之用，三味協(xié)同，共收溫下之功。再如治療熱證口腔潰瘍時常用黃連細辛湯或石膏細辛湯，以大量黃連（石膏）苦寒之性，革除少量細辛之熱性，保留細辛止痛之功，故療效頗佳。另外，在用大隊溫熱藥治療大寒證、大隊寒涼藥治療大熱證時，常會發(fā)生服藥即吐的格拒反應，此時如用少量與病證性質相同的藥反佐其中，以引導陽藥直達陰分（從陰引陽）或引導陰藥直達陽分（從陽引陰），則可防止格拒反應。這叫“反佐誘（引）導法”。如他在治療真寒假熱證（陰盛格陽證）時，常用《傷寒論》四逆湯加入少量黃連，以四逆湯峻補命火、破陰回陽，少量黃連苦寒為反佐，作從陰引陽之用。在治療氣分熱盛伴有四肢厥冷的真熱假寒證（陽盛格陰證）時，常用《傷寒論》白虎湯，加入少量附子（一般3g），以白虎湯清熱瀉火，少量附子辛熱為反佐，作從陽引陰之用。

2 注重扶陽，擅用附子

顧師常說“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰’。這充分說明陽氣在生命活動中的重要性，扶陽實為醫(yī)療、預防、養(yǎng)生、保健之第一要務。張仲景是善于運用附子扶陽的先師，后世鄭欽安、祝味菊、吳佩衡等眾多醫(yī)家繼承和發(fā)揚了張仲景運用附子扶陽的風格，形成了‘火神派’這一特色診療體系，這在祖國醫(yī)學發(fā)展史上是一大創(chuàng)新，我們要努力傳承臨證注重扶陽的寶貴經(jīng)驗”。凡遇陽虛和寒濕陰盛之證，用藥不離附子。曾治東北某市一老年男性患者，發(fā)熱1個多月，經(jīng)當?shù)刂?、西醫(yī)窮盡辦法檢查和治療，未能退熱治愈，顧師辨證為陽虛發(fā)熱。一反前醫(yī)之清熱解毒治法，采用甘溫除熱法，以大黃附子湯合理中丸、黃芪建中湯加減治之，附子用量達30g（先煎1h），服藥3劑即便通熱退。再如治本市寶山一患脘腹冷痛并泄瀉多年的中年男性患者，屢經(jīng)中、西醫(yī)治療不效，脘腹冷痛及泄瀉之癥越來越嚴重。辨證屬于命門火衰，寒濕痛瀉。用附子理中湯合痛瀉要方治之，單劑附子劑量從30g（先煎1h）開始逐漸遞增至60g（先煎2h）、90g（先煎3h）、120g（先煎4h），共治療2個月余，脘腹冷痛、泄瀉完全消失。有學生問“在這盛夏酷暑之時，用此等大熱大毒之藥，卻無慮患者中毒，何來膽量”？答“古人云，有是證，用是藥也！又《本經(jīng)》云，‘若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度’我遵古訓，將附子用量視‘病去’程度而逐漸遞增，中病即止。同時交代患者對附子必須做到先煎、久煎，口嘗不麻為度。如此膽大心細，豈會中毒”！

3 疑難病證，善投重劑

顧師在指導診治疑難病時常說“目前中國藥典和中醫(yī)藥教科書上規(guī)定的中藥飲片劑量普遍較小，以此劑量治療當今的常見病、多發(fā)病，事實證明，對很多患者起效慢、療效不佳，對某些疑難病和危重病更是如此。而加重藥量后卻能快速起效，減少治療時間，提高臨床療效”?，F(xiàn)在許多醫(yī)家也認為，中藥的臨床療效在一定范圍內(nèi)是隨著劑量的增加而增加的，重劑能起沉疴，能加速起效的時間。之所以要通過加重藥量來提高臨床療效，是因為現(xiàn)今的中藥材屬野生的已較少，大多數(shù)是人工種植藥材，又由于中藥的品種、產(chǎn)地、種植技術和加工炮制不同等原因，有可能使中藥的有效成分含量不足，因而須加重藥量以提高臨床療效。此外，由于當今醫(yī)學模式的轉變（生物—心理—社會—環(huán)境）和人的稟賦體質的改變，對中藥的耐藥性也有所增強，所以也需要增加藥量來確保臨床療效。顧師在重視醫(yī)療安全的前提下，用藥多（20～30味）、藥量重（15～30g）的處方辨證論治。在治療胃腸道疾病和風濕類疾病時，有些患者舌苔厚膩很頑固，用一般劑量的蒼術（10～15g）、砂仁（3～6g）等燥濕、化濕藥不起作用，而顧師常用蒼術達50g、砂仁達15g或以上，療效明顯。治療頑固性頭痛時，用川芎15～30g很難起效，用到60g或以上效果顯著。治療外科術后較多見的實熱型粘連性腸梗阻時，顧師常用枳實30～50g、大腹皮30～50g、萊菔子30～50g、制大黃30～50g、三棱20～30g、莪術20～30g，有較好療效。治療直腸脫垂和婦女子宮脫垂時，加用枳殼或枳實30g、大腹皮30g，療效較好。治療慢性前列腺炎或慢性盆腔炎（非月經(jīng)期）時，用苦參20～30g、紅藤20～30g、敗醬草20～30g、瓦松20～30g、土茯苓20～30g、三棱15～30g、莪術15～30g，也常取得滿意療效。

4 病證結合，專方辨治

顧師一貫倡導中西醫(yī)結合，他說“西醫(yī)辨病能明確疾病的本質，中醫(yī)辨證能明確疾病的現(xiàn)狀。辨病與辨證相結合，對疾病的治療更具針對性，也更加科學和合理”。在長期的臨證實踐中，形成了自己獨特的“病證結合，專方辨治”的診療思路。即在明確疾病的診斷后選定主治專方，再根據(jù)疾病現(xiàn)階段的證候進行隨證加減治之。如急性支氣管炎用專方三拗湯主治，寒咳寒痰者合苓甘五味姜辛湯、三子養(yǎng)親湯加減，熱咳熱痰者合瀉白散、清氣化痰丸加減。慢性胃炎用專方半夏瀉心湯主治，中焦寒邪偏盛者去黃芩加吳茱萸、炮附子，熱邪偏盛者重用黃連再加蒲公英。慢性膽囊炎用專方小柴胡湯主治，膽熱者加郁金、金錢草、龍膽草，脾虛膽熱者加白術、吳茱萸、郁金、金錢草，氣滯脅痛者加川楝子、延胡索、八月札。慢性乙型肝炎用專方逍遙散主治，肝脾血瘀者加郁金、三棱、莪術、土鱉蟲（或合桃紅四物湯加減），脾虛水腫（腹水）者加黃芪、防已、桂枝、澤瀉、車前子。陰莖勃起功能障礙用經(jīng)驗專方興陽散（蜈蚣、蜂房、蛇床子）主治，心脾二虛者合歸脾湯加減，命火不足者合右歸丸加減，肝氣郁結者合柴胡疏肝散加減。慢性前列腺炎用專方四妙丸主治，濕熱瘀阻者合龍膽瀉肝湯、抵當湯加減，寒熱錯雜瘀阻者合烏梅丸、抵當湯加減。男子少精弱精不育癥用專方歸脾湯主治，氣血不足者加黃精、山藥、何首烏、雞血藤，脾腎虧損者，加淫羊藿、巴戟天、枸杞子、菟絲子、鹿角片。亞健康失眠用專方酸棗仁湯主治，心脾兩虛者合歸脾湯加減，陰虛火旺者合天王補心丸加減，心煩驚恐者合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，肝氣郁結者合逍遙散、甘麥大棗湯加減。

5 運用藥組，增強療效

顧師處方用藥，擅用藥組。指出“由二種中藥組成一對成固定搭配，稱為藥對。由三種或三種以上的中藥組成固定搭配稱為藥組。藥組和藥對的主要作用是增強方劑的療效，而藥組的作用更強”。在治療某些慢性病和疑難病時，處方中除運用藥對以外常用藥組以增強方劑的療效。如治療風寒咳嗽時，常用紫菀、款冬花、鵝不食草為藥組以增強宣肺止咳之效。治療痰熱壅肺時，常用貝母、瓜蔞、百部為藥組以增強清肺化痰之效。治療慢性胃炎時，胃熱痛者用木香、香附、荔枝核、徐長卿為藥組以增強理氣止痛之效，胃寒嘔吐、呃逆時，用刀豆、柿蒂、公丁香為藥組，胃熱嘔吐、呃逆時，用旋覆花、代赭石、竹茹為藥組以增強降逆止嘔之效。治療妊娠嘔吐時，常用黃連、吳茱萸、蘇葉為藥組以增強和胃止嘔之效。治療慢性前列腺炎時，常用紅藤、敗醬草、瓦松、地丁草為藥組以增強清熱解毒之效。治療婦科帶下陰癢時，常用苦參、椿根皮、蛇床子為藥組以增強止帶止癢之效。治療婦女難治性閉經(jīng)時，常用水蛭、虻蟲、土鱉蟲為藥組以增強活血通經(jīng)之效。治療頑固性頭痛時，常用川芎、天麻、全蝎、徐長卿為藥組以增強止痛之效。治療失眠時，常用酸棗仁、遠志、五味子、磁石為藥組以增強鎮(zhèn)靜安眠之效。治療腎虛腰痛時，常以續(xù)斷、狗脊、桑寄生為藥組以增強壯腰健腎之效。治療寒濕型腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛時，常用川烏、草烏、桂枝、千年健為藥組以增強散寒祛濕止痛之效。治療慢性結腸炎寒濕泄瀉時，常用蒼術、吳茱萸、烏梅為藥組以增強祛寒燥濕止泄之效。治療膽石癥時，常用急性子、威靈仙、王不留行為藥組以增強溶石排石之效。治療瘀熱型青春痘和毛囊炎時，常用生槐花、土茯苓、地丁草、大青葉為藥組以增強清熱涼血解毒之效。治療急、慢性尿路感染時，常用苦參、石韋、萹蓄為藥組以增強清熱利濕之效。