胃癌皮膚多發(fā)轉(zhuǎn)移2例報告

鐘騰猛，黃俊玲，曹 聰，李廣志

(1百色市人民醫(yī)院，廣西百色533000;2右江民族醫(yī)學(xué)院;3廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院)

胃癌皮膚轉(zhuǎn)移臨床少見，國外報道惡性實(shí)體瘤皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為2．7% ～5．3%［1］。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移多是癌癥的晚期征象，但有時是首發(fā)癥狀，故易被誤診或漏診。2012年4、9月我院收治胃癌皮膚多發(fā)轉(zhuǎn)移2例。現(xiàn)報告如下。

患者1:男性，39歲。因“胃癌根治術(shù)后1年半，發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)腫物7個月”，于2012年4月收入院?；颊?年半前因反復(fù)上腹部疼痛4個月余在我院住院，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部癌，病理檢查為低分化腺癌;術(shù)前行腹部彩色B超及腹部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移病灶;CEA及CA199檢查正常。于2010年11月27日行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，清掃淋巴結(jié)達(dá)D2，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤大小約6 cm×5 cm，已突破漿膜層，周圍多組淋巴結(jié)腫大，肝脾及腹腔未發(fā)現(xiàn)異常腫塊。術(shù)中清掃淋巴結(jié)17枚，術(shù)后病理提示胃竇部低分化腺癌，浸潤胃壁全層，共4枚淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者未行化療。3個月前發(fā)現(xiàn)背部一約2．0 cm×2．0 cm ×0．5 cm 大小腫塊，色紅，質(zhì)軟，固定，無壓痛，未重視和處理;約個1個月后發(fā)現(xiàn)腹部、背部等皮膚出現(xiàn)多個腫物，并逐漸增大，部分腫物潰爛滲液，局部消炎治療無好轉(zhuǎn)。2個月后門診復(fù)查腹部彩色B超及CT，未發(fā)現(xiàn)腹腔腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，考慮胃癌并皮膚轉(zhuǎn)移，建議皮膚活檢及化療等，患者不同意;4個月后皮膚腫物增多、增大，遂同意住院。入院檢查背部腫物12．0 cm ×10．0 cm ×4．0 cm，腹壁及背部有大小不等的腫物(封三圖8)。取腹部皮膚一腫物做病理檢查，結(jié)果為皮膚轉(zhuǎn)移性腺癌(封三圖9)。遂行化療，現(xiàn)在門診定期隨診中。

患者2:男性，58歲。因“發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)腫物伴不規(guī)則上腹部疼痛2個月”，于2012年9月4日收入院?；颊呷朐呵?個月發(fā)現(xiàn)腹壁及肩背部等處有多個腫物，伴上腹部不規(guī)則性疼痛，自行口服奧美拉唑等胃藥，癥狀稍好轉(zhuǎn)，腹壁及肩背部腫物無疼痛，逐漸增大。入院后行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌并不全幽門梗阻，病理為低分化腺癌，CEA升高，CA199正常，上腹部CT提示胃竇及胃角腫塊影及腹壁腫物，未發(fā)現(xiàn)腹腔占位病變。檢查患者腹部有3個腫物，大小約1．0 cm ×1．0 cm ×0．5 cm(封三圖10);左側(cè)肩部有一皮膚腫物2．0 cm ×1．0 cm ×0．5 cm，右側(cè)有2個腫物，大小約 2．0 cm ×1．0 cm ×0．5 cm。于2012年9月8日行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中見腫瘤大小約5．0 cm ×4．0 cm，突破漿膜層，并侵犯橫結(jié)腸系膜;周圍多組淋巴結(jié)腫大，部分融合成團(tuán)塊;余腹腔未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤病灶。行根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除，淋巴結(jié)清掃達(dá)D2，并取腹壁切口旁一腫物作活檢。術(shù)后胃組織病理為低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌，第 3、5、6、7、14 組淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，皮膚腫物病理為轉(zhuǎn)移性腺癌(封三圖11)?；颊咝g(shù)后康復(fù)出院。由于患者經(jīng)濟(jì)困難，未接受化療，現(xiàn)在隨診中。

討論:胃癌發(fā)病常見于40～60歲，發(fā)病率及病死率男性均高于女性［2］。胃癌轉(zhuǎn)移途徑主要有直接浸潤蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移，其中血行轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在癌癥晚期，最常見的受累器官為胃、肝臟、肺;癌細(xì)胞一旦進(jìn)入大循環(huán)，能在骨、腦、腎上腺、腎、脾臟、甲狀腺及皮膚等形成轉(zhuǎn)移病灶［3］;胃癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移少見，轉(zhuǎn)移性皮膚腫瘤占轉(zhuǎn)移性腫瘤的 2．7% ～ 4．4%［4］。Dupont［5］發(fā)現(xiàn)，348例胃癌尸檢僅4例皮膚轉(zhuǎn)移。黃廣建等［6］報告360例胃癌尸檢僅3例皮膚轉(zhuǎn)移，發(fā)生率0．8%。皮膚轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，數(shù)目不一，位于皮下或皮內(nèi)，可高出皮膚，位置深者表面皮膚可正常，大小不一，而且往往是無痛的。本組2例皮膚腫塊均無痛。

皮膚轉(zhuǎn)移機(jī)制較復(fù)雜，癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提條件，但并非所有血液中游離癌細(xì)胞均能形成遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移。進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞絕大多數(shù)迅速被殺滅，僅0．01% ～1%存活并形成轉(zhuǎn)移。Abati等［7］提出，循環(huán)血中孤立腫瘤細(xì)胞(ITC)僅非常小的一部分(0．05%)能存活下來，并形成轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生取決于腫瘤細(xì)胞對靶組織的選擇性及機(jī)體的免疫反應(yīng)。入血后的癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，被小血管捕獲并移出血管;在此過程中，腫瘤細(xì)胞易被機(jī)體的免疫細(xì)胞攻擊或被血流的沖擊力破壞，只有足夠數(shù)量的癌細(xì)胞在短時間內(nèi)集中入血才有可能形成微小轉(zhuǎn)移灶［7］。一般微小轉(zhuǎn)移灶多在肝臟、肺等血流較豐富的器官形成，但部分患者可無重要器官轉(zhuǎn)移，直接在皮膚形成轉(zhuǎn)移病灶，目前其轉(zhuǎn)移機(jī)制尚不明確。皮膚轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)腫瘤的組織學(xué)特性基本相似，并保留其原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特征［8］。本組患者1、2分別以廣泛皮膚轉(zhuǎn)移癌為主要表現(xiàn)及首發(fā)癥狀，其病灶組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。胃癌出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移多數(shù)為癌癥晚期，且多合并有其他臟器轉(zhuǎn)移。腫瘤出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移，提示患者生存期較短，多為3～12個月［10］。因此，對胃癌患者應(yīng)注意檢查全身皮膚，若發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，宜及時活檢明確診斷，盡早積極采取綜合治療措施，以延長患者生命。但在不伴有重要內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移時，皮膚轉(zhuǎn)移者可能生存期較長。本組患者1的胃癌分期T3N1M0，術(shù)后未經(jīng)治療，出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移已經(jīng)存活7個月，目前正接受化療，病情進(jìn)展情況有待觀察及隨訪。

胃癌的皮膚轉(zhuǎn)移是腫瘤進(jìn)入終末期最易于臨床發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志之一，提示患者預(yù)后較差，醫(yī)生往往會放棄積極治療。但劉淑貞等［11］報道了51例皮膚轉(zhuǎn)移