茵陳四物湯加減治療膽心綜合征臨床體會(huì)

王 靜，朱方穎，張世亮（指導(dǎo)）

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南250014；2.山東省中醫(yī)院西院區(qū)心內(nèi)科，山東 濟(jì)南250011）

膽心綜合征（Chole-heart syndrome）是指由膽道疾?。甭阅懩已住⒛懡Y(jié)石等）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀隨膽道疾病的控制或治愈而緩解甚至完全恢復(fù)［1］。

1 發(fā)病機(jī)理

膽道高壓及神經(jīng)反射，心臟感覺受胸2～8脊神經(jīng)支配，膽囊受胸4～9脊神經(jīng)支配，在感覺支配上定位彌散，在胸4～5脊神經(jīng)有交叉現(xiàn)象，通過脊髓同節(jié)反射，膽囊疾病可反射地引起心搏加快、耗氧量增加。腹部迷走神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用，膽囊受炎癥刺激后經(jīng)過內(nèi)臟神經(jīng)傳入至迷走神經(jīng)背側(cè)核、孤束核、疑核及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再通過迷走神經(jīng)傳入心臟，引起冠狀動(dòng)脈收縮，血流減少，從而出現(xiàn)心肌缺血、心律失常表現(xiàn)［2］。

2 臨床表現(xiàn)

膽心綜合征極易與冠心病相混淆，兩者鑒別點(diǎn)為：①發(fā)病誘因：心絞痛多在運(yùn)動(dòng)或勞累后發(fā)作，而膽絞痛多在進(jìn)食油膩后發(fā)作。②疼痛部位：心絞痛多見于心前區(qū)，膽絞痛多見于右上腹，常伴發(fā)熱、黃疸及惡心嘔吐等消化道癥狀。③發(fā)病年齡和性別：心絞痛多見于40歲以上的男性，而膽絞痛多見于40歲以上的肥胖女性。④心電圖改變：膽心綜合征的心電圖改變常呈一過性，癥狀緩解后心電圖恢復(fù)正常；而心絞痛癥狀緩解后仍有心電圖的持續(xù)改變。

3 病案舉例

張某，女，65歲。間歇性心前區(qū)不適，胸悶、劍突下疼痛3年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為冠心病，服用復(fù)方丹參滴丸、欣康等藥后略有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)胸悶、劍突下疼痛，偶有心慌，常于勞累及進(jìn)食油膩之品后發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)約10min，休息后緩解，口干口苦，納可，飽餐后偶有惡心，眠差，小便可，大便干，舌紅苔黃厚膩，脈滑。查形體肥胖，右上腹略有壓痛。心電圖示ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)水平下移0.1～0.3mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。腹部彩超示慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊壁厚0.4cm，內(nèi)有大小不等強(qiáng)回聲，最大0.4cm×0.5cm。血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血糖、血脂檢測(cè)大致正常。西醫(yī)診斷為膽心綜合征。中醫(yī)診斷為胸痹，膽經(jīng)濕熱、痰火擾心。在治療冠心病的同時(shí)予以左氧氟沙星靜脈點(diǎn)滴，另用茵陳四物湯。藥用茵陳30g，黃連12g，生地12g，當(dāng)歸20g，白芍15g，川芎20g，茯苓15g，炒白術(shù)30g，酒大黃9g，焦三仙各30g，煅牡蠣30g，厚樸15g，蒼術(shù)15g。日1劑，水煎300mL，分早晚兩次餐后0.5h溫服。治療2周后，胸痛、心悸未發(fā)作，大便通暢，口干口苦消失，無短氣乏力、無惡心嘔吐。復(fù)查心電圖心肌缺血改變好轉(zhuǎn)，T波無低平。出院后自帶中藥繼續(xù)治療，4周后大便略稀，日3次，將藥量減半繼續(xù)口服，2個(gè)月后復(fù)查腹部彩超示膽囊炎，膽囊壁欠光滑，未見結(jié)石。隨訪1年，偶有輕度胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛發(fā)作，休息后即可緩解。

4 體 會(huì)

本病屬中醫(yī)“胸痹”范疇。病機(jī)為情志不暢，膽氣郁結(jié)，郁而化熱，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)生；或因嗜食油膩生冷，生濕化痰，困阻中焦，中焦停濕，肝膽火郁。治宜清泄?jié)駸?，活血化瘀，健脾行氣。茵陳四物湯中大黃、茵陳疏肝利膽、清泄肝膽濕熱，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、焦三仙補(bǔ)益脾胃之氣，川芎行氣，白芍解痙止痛，大黃通利大便。藥理研究表明，茵陳能加速膽汁排泄，改善膽汁郁結(jié)，在增加膽汁分泌的同時(shí)也能增加膽汁中的固體物、膽酸和膽紅素的排出量，茵陳中的香豆素類化合物具有擴(kuò)張血管，防止氧自由基的生成，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮和前列環(huán)素，降血脂，抗凝血等作用。黃連具有利膽的作用。諸藥合用共奏利膽排石、益氣、止痛之功。

伴有膽道結(jié)石的膽心綜合征，首選的辦法是外科手術(shù)取出結(jié)石，但對(duì)于泥沙樣結(jié)石、結(jié)石小無手術(shù)指征、伴有手術(shù)禁忌癥、不愿接受手術(shù)治療的患者，中西醫(yī)結(jié)合治療不失為一種可取的治療手段。

［1］黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)［M］.2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：318-323.

［2］秦玲，王立波，谷蘭.膽心綜合征發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2002，18（4）：197-198.