空腸間置代膽腸Roux－en－Y術(shù)治療先天性膽總管囊腫30例

河北省唐山市玉田縣人民醫(yī)院普外科（唐山064100） 張 富 范愛(ài)國(guó) 孫雅瑩

我院2008年2月至2011年2月，對(duì)30例先天性膽總管囊腫患者采用空腸間置代膽腸Roux－en－Y術(shù)治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 30例先天性膽總管囊腫患者，均經(jīng)B超和CT檢查確診，其中男12例，女28例，年齡3個(gè)月至14歲。術(shù)前均有腹痛，呈間斷性；黃疸15例，腹部可觸及腫塊21例。腹痛發(fā)作時(shí)有膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高者21例。

2 治療方法 橫切口迸腹后，3例巨大囊腫伴炎癥外引流3個(gè)月后Ⅱ期手術(shù)。緊貼肝臟面分離顯露膽總管并盡可能向胰頭深面鈍性分離碌露膽管，將肝臟推向上方，明確膽道擴(kuò)張的范圍。若囊腫太大，界限不清，可先將囊內(nèi)膽汁抽吸一部分后再行探查。膽總管靠十二指腸側(cè)斷，十二指腸側(cè)封閉，松解肝門粘連，經(jīng)探查確定膽道近端無(wú)狹窄、明確膽總管直徑，膽總管直徑均在1．5～2．0c m之間，顯露出囊腫下端漏斗部，分離與周圍的粘連，于漏斗部結(jié)扎后切斷膽總管下端。遠(yuǎn)側(cè)膽總管殘端用1－0號(hào)絲線間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉，充分減少死腔并放置引流管，以免術(shù)后發(fā)生胰漏。在距離屈氏韌帶15c m橫斷空腸。采用空腸人工瓣膜形成術(shù)＋常規(guī)Roux－en－Y吻合術(shù)治療，留出空腸逆蠕動(dòng)袢約20 c m，引流膽汁空腸袢選擇一段系膜血管相對(duì)稀疏處，緊貼腸壁離斷系膜約4 c m，距遠(yuǎn)端系膜緣0．5c m處橫斷空腸。提起近端空腸末端。選取末端系膜側(cè)為12點(diǎn)，在此處距空腸斷端0．3c m縫合一針（用1號(hào)線兩端對(duì)針），同法于4點(diǎn)、8點(diǎn)位處各縫合一針，兩線之間各成一瓣。共三瓣，再將3根縫線分別自遠(yuǎn)端空腸腸腔內(nèi)腸壁相對(duì)應(yīng)的三點(diǎn)刺入，向腔外穿出，近端空腸拉進(jìn)遠(yuǎn)端空腸內(nèi)并縫線打結(jié)，套入長(zhǎng)度應(yīng)等于或稍大于空腸半徑。完成套入后，在十二指腸第二部近第三部外側(cè)壁切開(kāi)，用1－0號(hào)絲線間斷縫合空腸和十二指腸全層腸壁，并作漿肌層縫合加固，余同Roux－en－Y手術(shù)，吻合口均在2．0～4．0 c m之間，引流管側(cè)行漿肌層包埋縫合3～5c m，于右側(cè)腹壁戳孔將引流管引出體外并固定。術(shù)后在膽腸吻合處放置引流管。

3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后均行B超、X線鋇餐、血常規(guī)等檢查，觀察肝功能的變化，以及術(shù)后并發(fā)癥（返流、膽道感染、吻合口瘺、盲帶綜合征）的發(fā)生率，所有患者術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，中位月份28．5個(gè)月，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)、再次手術(shù)率。

結(jié) 果

1 術(shù)后輔助檢查 所有患者無(wú)圍術(shù)期病例死亡，術(shù)后的ALT，AST、TBIL等肝功能正常。X線鋇餐檢查，未見(jiàn)有鋇劑反流膽道。B超檢查肝臟大小形態(tài)正常，未見(jiàn)膽管狹窄，提示肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，被膜光滑，內(nèi)回聲均勻。

2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽管炎及腹痛癥狀，無(wú)膽道感染出現(xiàn)，胃液分析均在正常范圍內(nèi)，無(wú)消化道潰瘍。術(shù)后返流、吻合口瘺各1例。所有患者隨訪12～48個(gè)月，中位月份28．5個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3．3%。

討 論

先天性膽總管囊腫是最常見(jiàn)的膽道發(fā)育畸形，治療上較為棘手，因其膽汁引流受阻，膽腸內(nèi)引流術(shù)為其較好的治療手段，但術(shù)后常常存在腸蠕動(dòng)減弱，膽汁淤積，膽管逆行感染等問(wèn)題。近來(lái)有研究顯示膽道Roux－en－Y加空腸人工瓣膜成型術(shù)是一種有效的膽腸內(nèi)引流術(shù)式，其可減少膽道手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率［2］。該方案縮短了空腸逆蠕動(dòng)20c m；空腸人工瓣膜吻合口處設(shè)有重疊腸壁類似“心臟三尖瓣”，具有一定的張力，腸管平滑肌蠕動(dòng)類似于瓣膜的舒縮功能。套入部的腸管壁形成逆向瓣膜，腸道無(wú)內(nèi)容物時(shí)瓣膜關(guān)閉，當(dāng)腸內(nèi)容物逆流時(shí)，套入的腸管壁形成順向瓣膜，且受到鞘部腸管壁的環(huán)縮作用，有效地防止了腸內(nèi)容物逆流［3］。研究結(jié)果顯示30例患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽管炎及腹痛癥狀，有效減輕了患者的臨床癥狀，無(wú)膽道感染出現(xiàn)，無(wú)圍術(shù)期病例死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率為6．7%，肝功能正常，無(wú)膽道感染出現(xiàn)，胃液分析均在正常范圍內(nèi)，無(wú)消化道潰瘍。綜上所述，空腸間置代膽腸Roux－en－Y術(shù)是治療先天性膽總管囊腫一種較為安全、可靠的方法，但主要優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)了膽汁的生理通道，并發(fā)癥少 。

［1］張 竝，韓石平，姜朝暉，等．肝段切除治療肝膽管結(jié)石療效觀察［J］．肝膽胰外科雜志，2005，23（03）：67－68．

［2］侯文英，李 龍，劉樹(shù)立，等．腹腔鏡肝管空腸 Roux－en－Y吻合術(shù)治療52例3歲以內(nèi)嬰幼兒先天性膽總管囊腫［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：772－774．

［3］上官惠敏，胡育前，王建平，等．膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)的原因及處理［J］．臨床外科雜志，2005，12（3）：90－98．