卵巢交界性腫瘤合并不孕癥自然周期IVF－ET妊娠兩例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 （西安710038） 李 怡 吳 濤 劉 芳 肖西峰 黃琴利 王曉紅

2010年3～10月，我院對(duì)兩例卵巢交界性腫瘤合并不孕癥患者行自然周期體外受精－胚胎移植（IVF－ET），均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)未育卵巢交界性腫瘤患者保留生育功能進(jìn)行探討。

病例報(bào)告

例1 32歲。2006年因盆腔包塊行剖腹探查提示右側(cè)卵巢交界性腫瘤，腹壁見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，行右側(cè)附件切除＋大網(wǎng)膜切除＋腹壁病灶清除術(shù)。術(shù)后給予PVB方案化療3次。于2010年3月因“右側(cè)卵巢交界性腫瘤術(shù)后，原發(fā)不孕”來(lái)院就診?；颊叱醭蹦挲g13歲，既往月經(jīng)周期為26d。子宮輸卵管造影提示右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管梗阻。月經(jīng)周期第2天性激素檢測(cè)：FSH 11．62miu／ml，LH 5．47miu／ml，PRL 18．63ng／ml，E232．14pg／ml，T 0．68ng／ml，CA125 9．24ng／ml，CEA2．16 ng／ml，AFP1．28U／ml。B超監(jiān)測(cè)：右側(cè)卵巢切除，左側(cè)卵巢見卵泡1～3個(gè)，其余檢查未見明顯異常。在月經(jīng)第3天B超檢查左側(cè)卵巢可見2個(gè)竇狀卵泡，即確定應(yīng)用自然周期IVF－ET，月經(jīng)周期第8天B超見左側(cè)卵巢卵泡發(fā)育至1．7cm，血清LH 12．97miu／ml，E2368．14pg／ml，P 0．78ng／ml。內(nèi)膜厚度1．0cm，形態(tài)B型。即肌注HCG1萬(wàn)單位，肌注HCG后26h行陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)，獲得一枚成熟卵母細(xì)胞，行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）受精成功，取卵后第4天，胚胎為8細(xì)胞I級(jí)，行胚胎移植。取卵日起常規(guī)給予黃體支持。胚胎移植術(shù)后第15天尿檢HCG陽(yáng)性，血清HCG 986mlU／m1。胚胎移植后30天超聲檢測(cè)宮腔內(nèi)可探及一個(gè)孕囊，內(nèi)見胎芽及原始心管搏動(dòng)，確診為臨床妊娠?；颊咴衅陧樌?，于孕38＋4剖宮產(chǎn)一活女嬰，體重3480g，新生兒評(píng)分10分，外觀發(fā)育及染色體檢查未見明顯異常，隨訪6月未見明顯異常。術(shù)中剖視對(duì)側(cè)卵巢，未見復(fù)發(fā)病灶。

例2 34歲。2002年因腹痛剖腹探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢菜花樣贅生物，行右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理：卵巢交界性腫瘤。2年后因左側(cè)卵巢復(fù)發(fā)交界性腫瘤，行左側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，保留患者生育功能。術(shù)后曾行PVB方案化療1次。術(shù)后8年未避孕，未懷孕。于2010年10月來(lái)院就診?；颊叱醭蹦挲g13歲，既往月經(jīng)周期為25～28d。子宮輸卵管造影提示右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管積水。月經(jīng)周期第2天性激素檢測(cè)：FSH14．94miu／ml，LH 5．57miu／ml，PRL 20．73ng／ml，E228．43pg／ml，T 0．58ng／ml，CA125 7．73ng／ml，CEA1．69ng／ml，AFP1．68U／ml。B超監(jiān)測(cè)：右側(cè)卵巢切除，左側(cè)卵巢見卵泡1～2個(gè)，左側(cè)輸卵管積水。其余檢查未見明顯異常。在月經(jīng)第3天B超檢查左側(cè)卵巢可見1個(gè)竇狀卵泡，即確定應(yīng)用自然周期IVF－ET，月經(jīng)周期第8天B超見左側(cè)卵巢1個(gè)竇狀卵泡，卵泡發(fā)育至1．0cm，血清 LH13．09miu／ml，E2374．10pg／ml，P 0．65ng／ml。內(nèi)膜厚度已達(dá)0．9cm，形態(tài) B型。即肌注HCG1萬(wàn)單位，肌注HCG后28h行陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)，獲得一枚成熟卵母細(xì)胞，于取卵當(dāng)日下午常規(guī)體外受精成功，取卵后第4天，胚胎為8細(xì)胞I級(jí)，行胚胎移植。取卵日起給予常規(guī)黃體支持。胚胎移植術(shù)后第15天尿檢HCG陽(yáng)性，血清HCG 1016mlU／m1。胚胎移植后30天超聲檢測(cè)宮腔內(nèi)可探及1個(gè)胎囊，可探及胎芽及原始心管搏動(dòng)，確診為臨床妊娠。孕期經(jīng)過(guò)尚順利，孕37周因橫位，于2012年3月21日剖宮產(chǎn)1女嬰，體重為3330g，Apgar評(píng)分10分，外觀發(fā)育正常，染色體檢查未見異常。母嬰狀況良好。術(shù)中剩余部分卵巢外觀未見明顯異常，卵巢取樣后病理切片回報(bào)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

卵巢交界性腫瘤（BOT）又稱低惡性潛能腫瘤（LMP），其發(fā)生率大約占所有惡性上皮性卵巢腫瘤的10%～15%［1］。交界性腫瘤在組織學(xué)上是一種低度潛在惡性腫瘤，預(yù)后好［2］。并且交界型上皮瘤的復(fù)發(fā)腫瘤多數(shù)仍為交界型，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤，預(yù)后仍較好［3］。Camatte等［4］通過(guò)比較臨床病例認(rèn)為，34例首次行保守性手術(shù)治療卵巢交界性腫瘤患者，與20例復(fù)發(fā)后再次行保守性手術(shù)治療的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0．05）。第2例患者第一次手術(shù)后2腫瘤復(fù)發(fā)，性質(zhì)仍為交界性腫瘤，繼續(xù)給予保留生育功能的保守手術(shù)。二次手術(shù)后7年隨訪未見復(fù)發(fā)征象。兩例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中剖視剩余卵巢組織，均未見明顯異常增生。因此對(duì)于未孕的BOT患者術(shù)后妊娠是安全的。對(duì)于未孕的復(fù)發(fā)型卵巢交界性腫瘤患者，仍可以保留其生育功能，但其后期腫瘤復(fù)發(fā)情況仍需要進(jìn)一步觀察。

有學(xué)者對(duì)19項(xiàng)BOT保留生育功能術(shù)后的妊娠情況進(jìn)行了薈萃分析，妊娠率為48%，但均為自然妊娠［5］。已有BOT保留生育功能術(shù)后的不孕患者進(jìn)行輔助生育的報(bào)道，但是例數(shù)尚少，且多采用促排卵周期（COH－IVF－ET）治療，目前尚無(wú)自然周期IVF－ET成功報(bào)道［6］。但是，對(duì)于COH－IVF－ET超劑量使用促排卵藥物對(duì)于激素依賴性腫瘤尤其是卵巢腫瘤的安全性問(wèn)題，一直是醫(yī)生和患者顧慮的問(wèn)題。Mahdavi等［7］發(fā)現(xiàn)，使用了促排卵藥物的婦女發(fā)生卵巢癌的概率為對(duì)照組的1．4～2．5倍，其中與交界性卵巢腫瘤的相關(guān)性較明顯。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪發(fā)現(xiàn)［8］，接受IVF治療的婦女發(fā)生交界性腫瘤的概率是未治療者的4．4倍。分析認(rèn)為卵巢交界性腫瘤普遍表達(dá)雌激素受體ER，而促排卵過(guò)程中大劑量的雌激素的產(chǎn)生可能誘發(fā)卵巢交界性腫瘤的發(fā)生。因此，目前普遍使用的超排卵周期COH－IVF－ET不適用于BOT術(shù)后不孕患者的治療。NC－IVFET特點(diǎn)在月經(jīng)周期對(duì)患者不使用大量促排卵藥物，減少了促排卵藥物對(duì)卵巢的不良刺激，增加了輔助生殖技術(shù)對(duì)BOT患者的安全性［9］。兩例患者自然周期取卵，體外培養(yǎng)成熟后移植，妊娠成功，且剩余卵巢組織沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常增生組織。因此，對(duì)于交界性腫瘤不孕患者尤其是復(fù)發(fā)型，采用NC－IVF－ET技術(shù)是安全的。但是因?yàn)槟壳伴_展例數(shù)尚少，關(guān)于BOT患者采用NC－IVF－ET后腫瘤復(fù)發(fā)情況仍需要進(jìn)一步總結(jié)。

對(duì)于未育BOT患者保留其生育功能目前已經(jīng)形成共識(shí)，但是如何采用適當(dāng)?shù)妮o助生育技術(shù)幫助BOT患者解決生育問(wèn)題，目前尚在探索中。目前隨著輔助生育技術(shù)及藥物的不斷革新，自然周期妊娠率及種植率已明顯提高。對(duì)于BOT及BOT復(fù)發(fā)型術(shù)后不孕的患者，NC－IVF－ET治療將是一種更加安全的選擇。

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