腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管損傷2例臨床分析

李成綱,爾雅娜,李海濤

(河北省遵化市人民醫(yī)院,1.外科;2.婦產(chǎn)科,河北遵化,064200)

輸尿管損傷為子宮切除術(shù)極少發(fā)生的并發(fā)癥,隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,輸尿管損傷發(fā)生率呈上升趨勢?，F(xiàn)將本院腹腔鏡子宮切除術(shù)致輸尿管損傷2例病案進行臨床分析。

1 臨床資料

例1:患者50歲,因子宮腺肌癥行腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù),術(shù)中見子宮增大如孕13周大小,形態(tài)飽滿,質(zhì)硬,雙側(cè)輸卵管積水,手術(shù)經(jīng)過較困難,術(shù)后留置經(jīng)陰道腹腔引流管,患者于術(shù)后2 d排氣,但一直訴右側(cè)髂腰區(qū)酸痛,排尿正常,陰道引流無液體,于術(shù)后3 d拔除。當日大量清亮液體自陰道流出,術(shù)后4 d行美蘭稀釋液膀胱注入,見陰道內(nèi)仍為清亮液體流出,術(shù)后5 d開始陰道流液明顯減少,外陰開始腫脹,予補充蛋白及硫酸鎂外敷均無好轉(zhuǎn)。術(shù)后6 d行靜脈腎盂造影示:右腎顯影延遲,右腎積水,右輸尿管擴張,右側(cè)輸尿管下段近膀胱壁段見造影劑外滲,不除外輸尿管陰道瘺。行輸尿管鏡檢查見右側(cè)輸尿管距開口處有一2.5 cm破口,輸尿管嚴重水腫。試行右側(cè)輸尿管插管失敗,左側(cè)輸尿管無異常。于當日行經(jīng)腹右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)+雙J管置入術(shù)中順利,術(shù)后外陰水腫消失。術(shù)后2.5個月拔除D-J管,復(fù)查靜脈腎盂造影腎臟顯影良好。

例2:患者50歲,因子宮肌瘤行腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù),術(shù)中見子宮稍大于正常,形態(tài)飽滿,質(zhì)硬,雙側(cè)輸卵管積水,手術(shù)經(jīng)過較順利,術(shù)后10 d開始出現(xiàn)右側(cè)腰痛及尿頻,術(shù)后13 d來院檢查右腎區(qū)叩痛。入院后予抗感染治療,入院3 d開始陰道流水,檢查陰道殘端局部線結(jié)外露,予美蘭稀釋液膀胱注入,見陰道內(nèi)仍為清亮液體流出,即行靜脈腎盂造影示:右腎盂腎盞輕度積水,右輸尿管中上段輕度擴張,右側(cè)輸尿管局段(近膀胱壁段)顯示不清,不除外輸尿管陰道瘺。于入院后第6天行經(jīng)尿道右輸尿管鏡檢輸尿管雙 J管植入術(shù),術(shù)后陰道逐漸無流水,術(shù)后4個月行輸尿管雙J管取出術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好。

2 討 論

2.1 輸尿管損傷原因

首先腹腔鏡子宮切除術(shù)出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因主要為術(shù)中輸尿管的電損傷和輸尿管的血供受損所致。女性輸尿管向前、向下、向內(nèi)行進過程中,距子宮頸約2.5 cm,從子宮動脈后下方繞過,在子宮陰道上部外側(cè)約2 cm向前行進,然后斜向內(nèi)側(cè),經(jīng)陰道前面至膀胱底,再斜行進入膀胱[1]。因此,術(shù)中縫扎、鉗夾或過分游離輸尿管,均有可能造成輸尿管的直接損傷或其血液供應(yīng)受到直接影響。腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)生輸尿管損傷主要有以下原因:術(shù)中用雙極電凝分離止血時由于解剖層次不清或大面積電凝導致輸尿管電凝損傷;術(shù)中游離輸尿管損傷輸尿管鞘膜,引起輸尿管的缺血、壞死而形成尿漏;術(shù)者經(jīng)驗不足,尤其是手術(shù)開展初期,對手術(shù)部位的局部解剖不熟悉或術(shù)中發(fā)生大出血時慌亂鉗夾或大塊縫扎止血時易損傷輸尿管[2];其次,由于子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤浸潤等原因使輸尿管發(fā)生解剖變異,術(shù)中大塊鉗夾電凝,誤認為結(jié)締組織而損傷。因此,手術(shù)醫(yī)師必須重視并熟練掌握局部的解剖關(guān)系,對避免副損傷尤為重要。另外:可能與術(shù)者所站位置有關(guān),以上2例均發(fā)生在右側(cè)輸尿管。可能與術(shù)者處理左側(cè)子宮血管時電凝器械與組織呈垂直關(guān)系,接觸點小,熱損傷面積小,而右側(cè)則難以做到電凝時器械與組織的垂直關(guān)系,繼而出現(xiàn)熱損傷面積大,因此損傷右側(cè)輸尿管機率大于左側(cè)。因此,對于較大的子宮,手術(shù)時,更要注意解剖關(guān)系、操作技巧。術(shù)者應(yīng)熟知各種器械的性能及熱損范圍也是至關(guān)重要的。在電凝時應(yīng)遵循“小功率、短時間、輕接觸”的原則,尤其在輸尿管走形部位[3]。

2.2 輸尿管損傷的診斷

術(shù)中極少能發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷,即使術(shù)中見輸尿管蠕動好,也不能證明輸尿管無損傷。往往患者出現(xiàn)腹脹、腰酸或陰道流液時才會引起重視。輸尿管損傷致尿液外漏,留置腹腔會影響腸功能,從而出現(xiàn)腹脹;當尿液滲入周圍組織,導致周圍組織水腫,甚至感染。方法:①超聲檢查,了解盆腔內(nèi)情況及泌尿系統(tǒng)情況;②美蘭稀釋液膀胱注入,適合陰道流液病人,檢查陰道內(nèi)液體顏色是否變化,如仍為尿色,則考慮輸尿管損傷;③靜脈腎盂造影,了解輸尿管走形及造影劑是否外滲、外滲部位,從而了解輸尿管損傷部位;④膀胱鏡檢查,了解輸尿管開口噴尿情況及膀胱是否有瘺口;⑤腎圖檢查,了解患腎功能。經(jīng)過上述檢查可有助于診斷輸尿管損傷。

2.3 輸尿管損傷的治療

術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷,通常采取即時外科修復(fù)。然而,手術(shù)修復(fù)時機和治療方式選擇一直存在爭議。有人主張早期修復(fù),也有人主張瘺發(fā)生3個月后手術(shù)最佳。主張早期修復(fù)者認為延期手術(shù)可增加引流不暢或輸尿管梗阻導致腎功能喪失的危險性,且局部炎癥難以控制,瘺管不能自行愈合,患者要經(jīng)歷等待手術(shù)過程中漏尿?qū)ι眢w或精神帶來的巨大痛苦[4]。主張早期修復(fù)的報道中,成功率86%～100%,不僅減輕病人在等待手術(shù)期間精神上和經(jīng)濟上的壓力,同時,外科清創(chuàng)也不需要等待時機,延期修復(fù)反而增加了操作風險,也因局部組織增生導致操作困難。主張延期手術(shù)者認為,手術(shù)太早,由于尿外滲引起的組織炎性反應(yīng)沒有完全消失,瘺道周圍組織的修復(fù)能力差,易導致手術(shù)失敗。應(yīng)先做尿道引流,待局部炎癥控制,輸尿管供血改善后再行修復(fù)手術(shù),這樣會提高成功率。提倡延期修補的成功率為88%～94%,兩者無明顯差異。以上2例病案均在輸尿管損傷1個月內(nèi)治療,效果滿意。因此,在病人身體狀況允許的情況下,盡早治療,也是可行的,這樣可以減少病人等待手術(shù)過程中漏尿?qū)ι眢w或精神帶來的巨大痛苦。對于輸尿管損傷的治療方法有放置輸尿管支架管、輸尿管修補術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱抗返流再植術(shù)、腎造瘺或腎切除術(shù)等,還可考慮行腸代輸尿管或自體腎移植術(shù),具體選擇因視輸尿管損傷的時間、程度、患者的一般情況、及患腎腎功能而定。對于病程短、損傷輕、上尿路梗阻不明顯的患者,可通過膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管,保留3～6個月,這樣處理可能使損傷小的瘺口愈合,并且具有創(chuàng)傷小、費用低的優(yōu)點[5]。

綜上所述,婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具有高度的泌尿系保護和損傷識別意識,同時應(yīng)及時與泌尿科醫(yī)師溝通,以提高修補質(zhì)量、減少并發(fā)癥。對于腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者一定要了解解剖學關(guān)系,熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧,掌握器械的性能及使用方法,術(shù)中謹慎操作,遇到突發(fā)情況要做到不慌亂,避免大塊鉗夾電凝,必要時改開腹手術(shù),不要盲目追求微創(chuàng),從而造成重創(chuàng)。另外,術(shù)前根據(jù)病人的具體病情充分估計術(shù)中難度,必要時術(shù)前放置輸尿管支架。術(shù)后嚴密觀察病人,重視患者主訴,拓寬思路,以快捷的檢查手段做出準確的診斷及為病人施行最佳的治療,最大程度減少病人病痛,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]梅驊,蘇澤軒,鄭克立.泌尿外科臨床解剖學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001:37.

[2]王輔,杜維成.膀胱陰道瘺并發(fā)輸尿管陰道瘺診治研究(附11例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(11):677.

[3]馬志松,蘇悅.腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管損傷的預(yù)防[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):153.

[4]張道新,吳國荃.輸尿管陰道瘺的早期修復(fù)[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(1):20.

[5]許海斌,關(guān)超,谷明利.輸尿管陰道瘺9例診治分析[J].瀘州醫(yī)學院學報,2011,34(1):56.