醫(yī)源性膽管損傷的診斷和治療

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普外科（西安710004） 蘇清華 趙 軍 馬建倉

醫(yī)源性膽管損傷指手術(shù)操作不當所致的膽管損傷，多發(fā)生于膽囊切除、膽總管探查、肝胃等上腹部手術(shù)，若不能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。我院自1990年1月至2010年12月，共收治醫(yī)源性膽管損傷患者41例，現(xiàn)就其外科處理方面的問題探討如下。

臨床資料

1 一般資料 醫(yī)源性膽管損傷患者41例，男21例，女20例。年齡24～64歲。膽囊切除致膽管損傷37例（其中開腹手術(shù)27例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)10例），膽囊切除膽總管探查致膽總管下端損傷4例。

2 損傷類型 肝總管和膽總管完全橫斷10例，肝總管和膽總管部分損傷15例，肝膽總管被結(jié)扎或縫扎1例，單純右肝管5例，左肝管1例，副肝管損傷4例，紀錄不詳5例。按照Bismuth膽管損傷分型標準［1］，本組I型7例，II型6例，III型14例，IV 型7例，分型不明7例。

3 確診方法 術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)27例，3例為術(shù)后2～5d發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生黃疸者1例，術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏10例，經(jīng)腹腔穿刺抽出膽汁而確診。8例患者經(jīng)B超檢查，6例提示肝內(nèi)膽管有輕度擴張（以左肝內(nèi)膽管為明顯），僅3例能顯示梗阻部位。3例行PTC檢查者，5例行ERCP能清楚顯示膽管梗阻部位。4例膽囊切除膽總管探查術(shù)后發(fā)生腹膜后感染，確診為膽道損傷所致。

4 治療及結(jié)果 本組21例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，隨即進行修復(fù)，其中7例裂口小行單純膽總管修補術(shù)，10例行膽管端端吻合加T管引流術(shù)，4例行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。5例迷走膽管損傷和1例縫針刺傷肝總管，導(dǎo)致漏膽，僅進行腹腔引流。4例膽囊切除膽總管探查術(shù)后發(fā)生腹膜后感染，進行引流。10例因膽汁性腹膜炎，經(jīng)近端膽管引流和腹腔引流，術(shù)后3～6個月后再次手術(shù)行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，7例效果良好，1例術(shù)后吻合口狹窄，術(shù)后14個月再次手術(shù)切除狹窄行膽管空腸Roux－en－Y吻合。本組死亡5例，2例膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)和1例右肝管吻合T管引流術(shù)后因嚴重肝功能衰竭死亡。2例膽囊切除膽總管探查術(shù)后死于腹膜后感染。

討 論

1 醫(yī)源性膽管損傷的原因 膽管損傷為膽囊切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥。醫(yī)源性的原因通常為對膽道正常和變異的解剖認識發(fā)生錯誤，損傷和切斷膽管，操作粗暴撕裂膽管，電凝使用不當?shù)?。術(shù)中3／4的膽道損傷并未被手術(shù)者發(fā)現(xiàn)，提示解剖變異為主要的潛在的問題［2］。手術(shù)的局部因素包括炎癥、出血、手術(shù)部位深在等。反復(fù)的炎癥反應(yīng)，膽囊壁明顯增厚，導(dǎo)致膽囊周圍的組織粘連，膽囊切除過程膽囊管與膽總管關(guān)系不清，由此所致的的膽管損傷最多。本研究41例膽管損傷中，27例為開腹膽囊切除引起，10例為LC引起，誤認解剖結(jié)構(gòu)和操作粗暴撕裂膽管為主要的原因，4例發(fā)生于膽囊切除膽總管探查取石，特點為膽總管結(jié)石嵌頓與膽總管下端，用取石鉗取石較為困難，取石后發(fā)生腹膜后感染，切開引流早期可見膽汁溢出，證實為取石操作過程中損傷膽管所致。

2 治 療 ①損傷后早期處理：膽道損傷的有效處理取決于損傷的程度和是否及時發(fā)現(xiàn)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，由于無明顯的膽汁大量滲出而引起受損膽管周圍的炎性水腫、腹腔感染及肝功能損害，如果手術(shù)者具有較豐富的修補經(jīng)驗，即時修復(fù)損傷修可達到較好的修補結(jié)果。21例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷（其中開腹膽囊切除發(fā)生膽道損傷11例，LC10例），隨即進行修復(fù)，其中7例裂口小行單純膽總管修補術(shù)，10例行膽管端端吻合加T管引流術(shù)，4例行膽管空腸Rouxen－Y吻合術(shù)。隨訪結(jié)果相當滿意，均無近、遠期并發(fā)癥。即時合理處理的優(yōu)點在于明顯的減少了治療費用，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間。對于損傷膽管發(fā)生膽汁性腹膜炎者，應(yīng)首先控制膿毒癥，將膽道損傷引起的不可控制的急性膽漏轉(zhuǎn)變?yōu)榭煽刂频哪懧┩庖鳎?］。充分有效的引流膽汁，有利于肝門部炎癥反應(yīng)消退，待粘連軟化，為修補創(chuàng)造練良好的局部條件。手術(shù)72h后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，由于腹膜炎導(dǎo)致的局部組織水腫，施行膽腸吻合膽道重建極易導(dǎo)致失敗。因此，只能行近端膽管引流以及腹腔引流。在這種情況下，延遲修補是最佳的治療選擇。一般于術(shù)后3～6個月后再行膽腸吻合。本組4例通過剖腹探查，腹腔沖洗，通暢引流膽汁，6例進行PTCD引流≥3月，拔管后進行膽管空腸Roux－Y吻合，術(shù)后效果良好。②后期處理（即損傷性膽管狹窄的治療）：膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)是目前應(yīng)用最多的治療膽管狹窄的手術(shù)方式，適用于各種復(fù)雜的膽管狹窄患者。這種術(shù)式的最大優(yōu)點在于可以在無張力的情況下進行左右肝管與腸管的粘膜－粘膜大口徑吻合，保證吻合部位的良好血供，降低了吻合口狹窄的發(fā)生率。必須認識到首次修補失敗后，再進行手術(shù)困難極大。我們通常采用膽管粘膜對空腸粘膜的吻合方式，盡量擴大吻合口口徑，用可吸收5－0無損傷線縫合，用T型管支撐吻合口6～12月，預(yù)防膽道重建后的吻合口狹窄。本組后期處理10例，全部采用膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，效果較好。而手術(shù)方式的選擇，以膽腸Roux－en－Y內(nèi)引流為最佳術(shù)式［4］。③迷走膽管損傷和膽管刺傷的處理：切除膽囊后，術(shù)后腹腔引流發(fā)現(xiàn)膽汁，如果考慮可能為迷走肝管損傷，且患者生命體征，只要引流通暢，可以進行保守治療。本組3例經(jīng)過2～4周的引流，最終治愈。2例分別于膽囊切除術(shù)后3月和5月發(fā)現(xiàn)右上腹部囊性占位病灶，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為膽汁聚集，手術(shù)引流后治愈。1例術(shù)中，縫扎止血時，刺傷肝總管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門部漏膽，術(shù)后引流7周治愈。④膽管下端損傷的診斷和處理：診斷膽管下端損傷比較困難，往往因損傷導(dǎo)致局部漏膽，繼發(fā)腹膜后膿腫而引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。由于膽總管下2／3段位于腹膜后間隙，損傷可導(dǎo)致膽汁漏出，引起膽源性腹膜后膿腫。而膽管下端損傷所致并發(fā)癥難以早期發(fā)現(xiàn)，因腹膜后腔為巨大的潛在性間隙，內(nèi)為豐富的疏松結(jié)締組織，無明顯的間隔，感染可蔓延迅速，腹膜后發(fā)生感染導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀和體征，才能得以確診。由于腹膜后膿腫多繼發(fā)于外傷和嚴重疾病，少數(shù)繼發(fā)于手術(shù)后，故其致癥狀和體征多為原發(fā)性病變和手術(shù)后狀態(tài)掩蓋。主要癥狀為發(fā)熱、疼痛、全身不適、嘔吐、腹瀉、腹脹，特點為全身癥狀較重，與腹部體征不符。此外，下段穿孔至胰腺，使膽汁流入胰腺，胰酶被激活，發(fā)生胰腺及其周圍組織的自體消化，出現(xiàn)類似急性壞死性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，但與膽總管探查術(shù)后急性胰腺炎發(fā)病機理不同，保守治療往往無效，且延誤病情［5］。警惕其發(fā)生，并及時進行超聲或CT檢查，有助于盡早發(fā)現(xiàn)這種損傷引起的并發(fā)癥。有效的處理并發(fā)癥，此類損傷可自行愈合。結(jié)合本組4例的特點，推測病因為結(jié)石嵌頓致膽總管潛在性病變與手術(shù)操作加重膽胰結(jié)合部損傷共同因素所致［6］。而明確診斷時宜盡早于膿腫低位處進行通暢引流，合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持治療。最好采用經(jīng)后上腰腹膜后引流，因其符合低位捷經(jīng)的原則。

3 預(yù) 防 手術(shù)者應(yīng)重視膽道損傷的原因，高度警惕此類損傷的發(fā)生，這對預(yù)防膽道損傷具有重要的臨床意義。由于膽囊切除所致的膽道損傷占絕大多數(shù)，因此在進行具體操作時，無論開腹或腔鏡膽囊切除，均應(yīng)明確膽囊三角處膽囊管與膽總管和肝總管的解剖關(guān)系，確切切斷膽囊管。腔鏡膽囊切除術(shù)已較為普及，若手術(shù)經(jīng)驗較少，對三管關(guān)系認識不清，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對于因慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部與右肝管形成致密粘連時，不必完全切除膽囊頸部，行膽囊大部切除，即使殘留小膽囊，亦比損傷膽管對患者影響小。我們認為，對于切除膽囊時遇見術(shù)中較難辨認和分離的組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)權(quán)衡膽道損傷可能給患者帶來的潛在風險，此時不應(yīng)過分強調(diào)完整的切除膽囊，選擇膽囊造瘺或大部切除不失為穩(wěn)妥的方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)解剖膽囊三角時，慎重使用電凝、電鉤。強調(diào)膽總管切開取石時應(yīng)細致輕柔地進行操作，有條件者可進行碎石后取石。取出嵌頓于膽總管下端的結(jié)石后，應(yīng)進行膽道鏡或膽道造影檢查，或切開十二指腸側(cè)腹膜，游離胰頭后，放置T管注水后檢查是否有膽總管下端損傷所致的外漏，發(fā)現(xiàn)損傷時予以縫合修補，放置引流管。經(jīng)過適當?shù)奶幚恚蚩杀苊飧鼓ず竽撃[的發(fā)生。

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