名老中醫(yī)楊宗善談風(fēng)濕痹癥治療

林為民

(解放軍第四五一醫(yī)院中醫(yī)科，西安，710054)

楊宗善主任醫(yī)師系陜西省名老中醫(yī)，行醫(yī)近60載，造詣?lì)H深，筆者有幸?guī)煆臈罾蠈W(xué)習(xí)，受益匪淺，按法使用每收良效。現(xiàn)就楊老對風(fēng)濕痹癥經(jīng)驗(yàn)整理供同道參考。

痹癥一詞源于《素問·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”［1］，本著作中又提出了“熱痹”［2］“五體痹”“五臟痹”［3］等，后世醫(yī)家對本病研究又有很大發(fā)展。痹癥病機(jī)即是指外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪，內(nèi)因氣血不足，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，導(dǎo)致筋脈閉阻，不通則痛，甚至內(nèi)舍于五臟所表現(xiàn)的病癥［4］。風(fēng)濕痹癥主指肢體骨骼痹癥。本病之成因有兩大因素:即風(fēng)寒濕熱病邪以及與其相合的正虛之體，由于失治或復(fù)感外邪，可出現(xiàn)以經(jīng)絡(luò)氣血為樞紐的傳變，一為五體傳變，二為表里相間傳變，三為臟腑間相傳，終成正氣不足、肝腎虧虛等臟腑功能不全的重癥。可見本病是以關(guān)節(jié)疼痛為主，同時(shí)可有臟腑受損的全身性疾病［5］。本病病理變化復(fù)雜，以風(fēng)寒濕熱雜感，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不足，臟腑受損，最終形成寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼并，本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜局面。治療上要急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼顧，辨證施治。楊老結(jié)合個(gè)人體會(huì)總結(jié)歸納淺述如下。

1 祛風(fēng)通絡(luò)法

適用于關(guān)節(jié)游走性串痛，伴惡寒(風(fēng))發(fā)熱，舌苔薄白或薄膩，脈多浮緩。本證以風(fēng)邪為重，《素問·風(fēng)論》云“風(fēng)者，善行數(shù)變”，因以游走性疼痛為特證，故曰“行痹”。多用防風(fēng)湯加減(防風(fēng)、秦艽、當(dāng)歸、羌活、桂枝、葛根、茯苓、黃芩、杏仁、甘草)，甚者加威靈仙、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、獨(dú)活等，以祛風(fēng)和絡(luò)為主，適用于痹癥風(fēng)邪偏勝者。

2 散寒止痛法

適用于肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，疼痛較劇，得熱痛減，遇寒痛增，可伴關(guān)節(jié)屈伸不利，運(yùn)動(dòng)受限。脈象弦緊或沉遲，舌苔白?！端貑枴け哉撈吩?“痛者寒氣多也，有寒故痛也?！北咀C以感寒為重，寒邪凝閉經(jīng)絡(luò)氣血，“不通則痛”，故以痛為主，又曰“痛痹”。寒為陰邪，遇寒痛重，得熱痛緩，亦稱“寒痹”。多用烏頭湯(烏頭、麻黃、黃芪、白芍、蜂蜜、甘草、木瓜)。本法還可用烏豆威靈湯(川烏頭、草烏、白芍、黑豆、紅花、黃芪、威靈仙、麻黃、甘草)。

3 利濕健脾法

適用于肢體腫脹，活動(dòng)不便，陰雨天更甚，伴肢體麻木，舌苔白膩，脈濡緩?！端貑枴け哉摗吩?“濕素勝者，為著痹也?！敝螡癫浑x脾，方用薏苡仁湯(薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、川烏、生姜、川芎、當(dāng)歸)，另外《金匱》之桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、腎著湯(又名甘草干姜茯苓白術(shù)湯)辨證加減，為用治濕痹，常用方劑。楊老認(rèn)為寒勝濕勝是其標(biāo)，脾虛受濕是其本，健脾益氣治本用黃芪、白術(shù)兩藥，不僅有健脾之功，亦有利水化濕之效，可加茯苓、陳皮、木瓜等，用于本病甚為相宜，強(qiáng)調(diào)在痹癥治療中應(yīng)注意保護(hù)脾胃功能。脾虛生濕，濕性黏滯，可膩滯外來寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，使病邪纏綿難去［6］，可見脾健胃和之重要，脾健胃和則濕祛絡(luò)通、營衛(wèi)暢達(dá)，其病自止。

4 清熱利濕法

適用于痹癥初期，或慢性急性發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫焮熱疼痛，痛不可觸，皮膚可見環(huán)形紅斑，伴發(fā)熱惡寒，口干喜飲，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈象滑數(shù)。痹癥因于風(fēng)寒濕者多，因于熱或濕熱亦不少，熱痹既可由于素體陰虛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，與風(fēng)濕相搏而成，亦可直接感受風(fēng)濕熱毒所致，或由用藥不當(dāng)失治、誤治，長期辛香、溫燥之品使邪從熱化［7］。治宜清熱利濕、疏風(fēng)通絡(luò)，常用李東垣之當(dāng)歸拈痛湯(茵陳、苦參、黃芩、豬苓、澤瀉、白術(shù)、蒼術(shù)、羌活、防風(fēng)、葛根、升麻、知母、當(dāng)歸、甘草)，宣痹湯(杏仁、連翹、半夏、滑石、赤小豆、山梔子、防己、晚蠶沙)，二妙散(蒼術(shù)、黃柏)，通常以三方結(jié)合化裁應(yīng)用，如熱偏勝者多選用黃芩、黃柏、連翹、山梔子、忍冬藤等;濕偏勝者用防己、薏苡仁、滑石、苦參、晚蠶沙、萆薢等;脾虛濕勝者用蒼術(shù)、半夏等;兼有陰虛者用知母、生地黃;血虛者加當(dāng)歸、白芍等。若熱邪化火傷陰，見關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈，壯熱煩渴，舌紅少津，治宜清熱解毒涼血通絡(luò)，方選《奇效良方》犀角散加減(犀角屑、麻黃、羌活、炮附子、杏仁、防風(fēng)、桂心、白術(shù)、人參、川芎、白茯苓、細(xì)辛、當(dāng)歸、石膏、甘草)。

5 化痰通絡(luò)法

適用于關(guān)節(jié)腫脹，麻木不仁，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，伴頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，胸脘滿悶，泛泛欲嘔，咳痰白黏，舌苔滑膩，脈象沉滑。本證多由素體脾虛，水濕不化，或感受濕濁內(nèi)停聚而生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，痰濁上犯，清陽受擾，阻隔犯胃所致。治宜化痰通絡(luò)法，方用導(dǎo)痰湯加味(陳皮、半夏、茯苓、膽南星、枳實(shí)、甘草)，對痰入經(jīng)絡(luò)，形成皮下結(jié)節(jié)，加白芥子、僵蠶、穿山甲;屬風(fēng)痰甚，疼痛麻木不定，加白附子、僵蠶、皂角等;屬痰濕甚加蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁;屬寒痰甚加肉桂、干姜;屬熱痰加膽南星、地龍、竹瀝;肢節(jié)腫痛加薏苡仁、防己，且用量要重(30 g)。

6 活血化瘀法

適用于關(guān)節(jié)刺痛不移，痛處拒按、皮膚有瘀斑，伴面色瘀暗，肌膚干燥，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。本證由風(fēng)寒濕邪久羈入絡(luò)，氣血背阻，郁而成痰，不通則痛，肌肉失榮，津液不化所致。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀湯(當(dāng)歸、紅花、桃仁、五靈脂、川芎、地龍、牛膝、羌活、秦艽)，其他還有張錫純之活絡(luò)效靈丹、桃紅飲。若有氣虛者應(yīng)加黃芪、黨參補(bǔ)氣之品;若瘀血凝滯較甚加蟲類藥如土鱉蟲、穿山甲等;痛甚者可加路路通、漢三七粉(沖服)。

7 益氣養(yǎng)血法

適用于痹癥日久，或素體氣血虧虛，關(guān)節(jié)酸困痛，肌膚麻木不仁，兼有氣短神疲，面色白光白，心悸自汗，舌淡苔少，脈細(xì)無力。病情反復(fù)加重，纏綿難愈。治宜益氣養(yǎng)血法，方用《金匱》黃芪桂枝五物湯加味(黃芪、甘草、白芍、桂枝、生姜、大棗)，可加黨參、當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃、油松節(jié)、五加皮增加補(bǔ)氣、養(yǎng)血之力。其他還有常用獨(dú)活寄生湯、三痹湯。

8 養(yǎng)肝柔筋法

適應(yīng)于痹癥日久或服辛熱烈之品過久致使肝之陰血耗傷，筋脈攣縮拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)煩痛，情緒易怒，手足心熱，舌質(zhì)紅少津，脈象弦細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝陰(血)，柔潤筋脈，緩急止痛，用楊老自擬舒筋地黃湯(生地黃30 g、山茱萸12 g、枸杞子10 g、何首烏30 g、懷牛膝 15 g、木瓜 10 g、桑寄生 10 g、伸筋草 15 g、白芍10 g、甘草10 g)，陰虛甚者合大補(bǔ)陰丸(熟地黃、龜甲、知母、豬脊髓)以增加補(bǔ)陰填髓之功。

9 益腎壯督法

適用于痹癥日久，邪未去而正已虛，逐漸筋攣骨弱，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限，素體畏寒，腎督虛虧，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痰濁瘀血隨之漸生，終成頑痹難以速愈。宜用益腎壯督法，佐以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，滌痰化痰，標(biāo)本同治，可用朱良春經(jīng)驗(yàn)方益腎蠲痹湯(丸)［8］(熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、鹿銜草、肉蓯蓉、徐長卿、老鸛草、雞血藤、炙土鱉蟲、蜂房、地龍、僵蠶、蜈蚣、烏梢蛇、全蝎、蜣螂蟲)，不僅適用于頑痹的穩(wěn)定期、恢復(fù)期治療，即使在起病期、發(fā)展期也可采用?？勺眉友a(bǔ)骨脂、鹿角膠、紫河車、骨碎補(bǔ)、杜仲等溫腎壯督之品，其效更佳。

10 搜風(fēng)通絡(luò)(蟲類搜剔)法

此法多與其他治法合用，用于頑痹，多系邪氣久羈，深入精髓骨骱，氣血凝滯不行，濕痰瘀濁膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宜達(dá)，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開，經(jīng)行絡(luò)暢，邪除正復(fù)［9］。可用朱良春經(jīng)驗(yàn)方六蟲蠲痹湯(炙全蝎、蜈蚣、炙蜣螂、炙靳蛇、炙?蟲、甘草、鹿銜草、尋骨風(fēng)、鉆地風(fēng))，寒濕甚加制川烏、薏苡仁;化熱者用地龍、寒水石、葎草;夾痰者加僵蠶、膽南星或白芥子;夾瘀者加地鱉蟲、桃仁、紅花;四肢關(guān)節(jié)痛甚者加穿山甲，配白芍、木瓜、甘草。環(huán)形紅斑、多形紅斑加水牛角，配赤芍、牡丹皮治療多有良效。本證楊老常用自擬螞蟻粉復(fù)方制劑-類風(fēng)濕康膠囊(黑螞蟻、全蝎、制穿山甲、三七、漢防己、白芍、烏梢蛇、土鱉蟲、雷公藤、青風(fēng)藤、老鸛草、威靈仙、雞血藤、黃芪、穿山龍、甘草)，方具搜風(fēng)通絡(luò)、扶正化瘀、通絡(luò)止痛功效，還可以此為基礎(chǔ)方辨證用湯藥送服［10］，本方遣方特點(diǎn)符合中醫(yī)病機(jī)學(xué)理論［11］，臨床使用收效良好［12］。

總之，痹癥是以營衛(wèi)失和、脈絡(luò)不通、氣血凝滯、邪氣壅塞為病機(jī)關(guān)鍵。因感受風(fēng)、寒、濕、熱邪之偏盛有異及體質(zhì)之不同，可形成行痹、痛痹、著痹、熱痹之不同，若痹病日久，傷血耗氣，損及肝腎，痰瘀交結(jié)，寒濕凝滯，形成正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜等頑癥［13］，病程中病機(jī)常復(fù)雜多變，證情亦錯(cuò)綜復(fù)雜［14］。

以上10法，既不外祛邪與扶正，在痹癥初期邪氣盛體質(zhì)未虛，治以祛邪為主，病至后期正氣受損，出現(xiàn)正虛邪實(shí)、虛實(shí)并見，需祛邪扶正并重，攻補(bǔ)兼施，孰重孰輕，貴在辨證權(quán)變［15］。再則痹癥病因非一，患者病情有異，所以在治法的應(yīng)用上，合則多，分則少，如祛風(fēng)散寒除濕難以截分、通補(bǔ)難以截分等等，治當(dāng)綜合判斷細(xì)量合分比重。楊老臨證時(shí)亦強(qiáng)調(diào)善用一方辨證加減，以體現(xiàn)十法的靈活應(yīng)用。

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