婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及防治

陳麗玉

(江蘇省常州市婦幼保健院內(nèi)科,江蘇常州,213003)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈凝結(jié),導(dǎo)致靜脈回流障礙,如治療不及時(shí),輕者會(huì)影響患肢功能,嚴(yán)重者可引起肺栓塞,危及患者生命。DVT是婦科外科術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究對(duì)2010年1月—2012年6月在本院進(jìn)行婦科手術(shù)后發(fā)生DVT的21例患者實(shí)施保守治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年6月在本院行婦科手術(shù)后發(fā)生DVT患者21例,其中50歲以下者6例(占28.6%),50歲以上者15例(占71.4%),60歲以上者9例(占42.9%);手術(shù)時(shí)間<2 h者7例,>2h者14例,其中有7例手術(shù)時(shí)間超過3 h;腹腔鏡手術(shù)10例,傳統(tǒng)手術(shù)11例;婦科惡性腫瘤(子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等)15例,良性疾病(子宮肌瘤、異位妊娠等)6例;臨床分型包括中央型3例,周圍型16例,混合型2例,左下肢13例,右下肢7例,雙下肢1例。

術(shù)前使用止血?jiǎng)┱?例,術(shù)后所有患者均常規(guī)使用止血藥(止血敏、止血芳酸、巴曲亭等),用藥時(shí)間2～4 d,有3例在手術(shù)前采用了輸血治療,術(shù)中輸血者4例。

術(shù)后3～6 d,所有患者表現(xiàn)為突發(fā)的不同程度的下肢疼痛、腫脹,患足不能著地踏平,行走時(shí)癥狀加重。查體可見局部皮膚紅,皮溫高,小腿深壓痛,行踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛(Homans征陽(yáng)性)。其中14例有不同程度的持續(xù)發(fā)熱(體溫37.4℃～38.3℃)。凝血功能檢查顯示凝血酶原時(shí)間(14.3±2.5)s,部分凝血活酶時(shí)間(20.1±4.8)s,纖維蛋白原(3.8±2.0)g/L。采用彩色多普勒(提示靜脈管腔內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)和頻譜信號(hào))和靜脈血管造影(提示靜脈腔閉塞或中斷、充盈缺損等)進(jìn)行確診,其中有3例確診僅靠靜脈造影。

1.2 治療

DVT患者的治療主要包括:①一般處理。臥床休息、抬高患肢,適當(dāng)使用利尿劑減輕肢體水腫;②祛聚藥物治療。使用阿司匹林、右旋糖酐、中藥丹參等,以擴(kuò)充血容量、降低血黏度。如復(fù)方丹參16 mL+5%葡萄糖液250 mL+低分子右旋糖酐500 mL每日靜脈滴注,10～14 d為一個(gè)療程;③抗凝治療。主要使用低分子肝素靜脈或皮下注射,達(dá)到低凝狀態(tài)后改用華法林口服維持;④溶栓治療。對(duì)于病程<3 d者,使用鏈激酶、尿激酶等,經(jīng)外周靜脈或經(jīng)插至血栓靜脈頭端的靜脈導(dǎo)管直接給藥,如將尿激酶20萬(wàn)U加入5%葡萄糖液250mL溶液中靜脈滴注,7～10 d為一個(gè)療程。同時(shí)密切觀察凝血功能變化,防止出血等并發(fā)癥。所有患者未行手術(shù)取栓治療,其中有1例因血栓頭已跨入下腔靜脈而放置下腔靜脈濾網(wǎng)。

2 結(jié) 果

21例患者中有8例接受了溶栓治療,余13例僅采用一般治療、祛聚和抗凝治療,僅有1例放置腔靜脈濾網(wǎng),無(wú)手術(shù)患者。治療過程中有2例發(fā)生一過性肺栓塞,表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)紺,經(jīng)吸氧、止痛及舒張支氣管等對(duì)癥治療后癥狀緩解。無(wú)1例并發(fā)嚴(yán)重的肺、腦栓塞。治療療程為2～5周,所有患者患肢局部水腫消退、疼痛緩解后臨床治愈出院,出院時(shí)復(fù)查彩色多普勒或靜脈造影提示靜脈完全再通者11例,部分再通者10例。

3 討 論

DVT雖不是婦科手術(shù)后的常見并發(fā)癥,但一旦發(fā)生將給患者帶來(lái)危害,甚至威脅患者生命,也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因之一。一般認(rèn)為[1],DVT發(fā)生的原因主要為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜損傷等三種因素?；颊吆喜⒂蟹逝?、動(dòng)脈粥樣硬化、高齡、婦科惡性腫瘤術(shù)后、貧血、使用雌激素、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等都是DVT形成的高危人群[2]。近年來(lái)開展的腹腔鏡婦科手術(shù),由于氣腹因素使患者腹內(nèi)壓力增加及CO2的吸入,這些均會(huì)影響凝血功能的改變[3]。由于婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng),盆腔靜脈壁薄且密集,特別是腹腔淋巴結(jié)如髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及腹股溝深部淋巴結(jié)清掃,易損傷血管壁。本研究納入的21例患者中,惡性腫瘤手術(shù)者占71.4%(15/21),手術(shù)時(shí)間>2 h者占66.7%(14/21),其中有7例手術(shù)時(shí)間超過3 h。本組患者術(shù)后常規(guī)使用止血?jiǎng)?這使得血液的凝固性增加,也是促進(jìn)血栓形成的原因之一。

深靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生,及時(shí)的治療至關(guān)重要,一般認(rèn)為超過5 d的深靜脈血栓與靜脈內(nèi)腔已粘連明顯,治療效果較差,即使以后靜脈再通,可因深靜脈瓣膜破壞,導(dǎo)致日后發(fā)生深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。采用綜合措施,如抗凝、溶栓、祛聚和手術(shù)治療,大都可取得良好效果。國(guó)內(nèi)的許多研究也表明婦科手術(shù)后的深靜脈血栓大都可經(jīng)保守治療取得良好效果。周梅玲[4]報(bào)道的29例患者中有28例經(jīng)保守治療痊愈,只有l(wèi)例手術(shù)取栓,無(wú)肺栓塞及下肢功能障礙者;姜鴻雁[5]報(bào)道的22例患者均行保守治療成功,未有手術(shù)患者。本組21例患者中有8例接受了溶栓治療,余13例僅采用一般治療和祛聚、抗凝治療,僅有1例因血栓頭已達(dá)到下腔靜脈而放置腔靜脈濾網(wǎng),全組無(wú)手術(shù)患者。

DVT一旦發(fā)生,治療較為費(fèi)時(shí),少數(shù)患者日后可遺留下肢活動(dòng)障礙,甚至由于肺栓塞導(dǎo)致突發(fā)死亡。因此,如何預(yù)防DVT發(fā)生是一個(gè)重要的治療策略,手術(shù)患者可建立靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[6],在患者入院時(shí)即對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,評(píng)出高危人群和高風(fēng)險(xiǎn)患者,全科人員給予高度重視,術(shù)前及早進(jìn)行干預(yù),術(shù)后預(yù)防性護(hù)理和治療,以減少或避免下肢深靜脈血栓的形成。對(duì)于高危患者,可常規(guī)通過物理預(yù)防手段(如術(shù)中、術(shù)后穿帶壓力階梯的彈力長(zhǎng)襪,下肢間歇性氣囊加壓)和藥物預(yù)防手段(如手術(shù)前后給予肝素、小劑量阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹參等)[7]來(lái)預(yù)防血流淤滯,降低血液高凝狀態(tài)。對(duì)于手術(shù)醫(yī)師,在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)要做到動(dòng)作輕柔,縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后禁食的時(shí)間,鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),減少止血?jiǎng)┑氖褂玫萚8]。

[1]Joseph T,Santoso,Leslie Evans,et al.Deep venous thrombosis in gynecological oncology:Incidence and clinical symptoms study[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2009,14:173.

[2]郭科軍,薛暉.婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(5):335.

[3]劉鵬敏,魏馨.婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(6):124.

[4]周梅玲.婦科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓29例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(8):718.

[5]姜鴻雁.婦科盆腔手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成22例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):521.

[6]李春麗,張國(guó)珍,車小紅.靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在婦科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志,2012,18(4):149.

[7]毛萌,喬玉環(huán),郭瑞霞.婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的病因及預(yù)防[J].山東醫(yī)藥,2010,59(12):115.

[8]金秀鳳,林春蘭.婦科手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓24例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(8):64.