經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合后腹腔鏡在腎盂癌治療中的應用

姚俊波 夏 濤 程漢波 錢海洋 賈 波 高瑞輝 鄧思文

2007年5月-2012年5月，我院對28例腎盂癌患者行經(jīng)尿道聯(lián)合后腹腔鏡行腎、輸尿管全段切除，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男性18例，女性10例。年齡48～79歲，平均61.8歲。同時伴有輸尿管癌3例，膀胱癌5例?；颊吲R床表現(xiàn)不一，無痛性肉眼血尿19例，腰部酸脹不適、患側腎積水6例，體檢發(fā)現(xiàn)腎盂占位3例。術前IVU、CT、MRI和MRU等檢查結果提示腎盂占位性病變，健側腎經(jīng)ECT檢查均正常，尿脫落細胞學檢查11例找到瘤細胞，熒光原位雜交(FISH)畸變陽性22例［1］。

1.2 手術方法

手術前常規(guī)禁食水及灌腸，行腸道準備，氣管插管全麻下手術?；颊呦热〗厥唬邪螂诅R檢查，明確膀胱內(nèi)病變情況，尋找患側輸尿管口，并插入帶氣囊的F6輸尿管，導管約5 cm，氣囊注水1 ml，合并輸尿管腫瘤的將氣囊置于腫瘤下方，更換輸尿管鏡，距輸尿管口1 cm處，環(huán)繞輸尿管開口以鈥激光行袖套狀切除，直至暴露出膀胱外脂肪，接著向上游離輸尿管下段，充分止血后灼燒輸尿管開口，合并膀胱內(nèi)腫瘤者同時行鈥激光切除術，插入F20三腔導尿管。然后患者取健側臥位，行腹腔鏡治療:①建立人工腹膜后腔隙:在腋中線與髂峭上緣約2 cm相交處作一長2 cm的切口，建立腹膜后腔隙。電視監(jiān)視下分別取于12肋下緣與腋前線和腋后線交點建立3個操作通道。②腹腔鏡下行患側腎和輸尿管全段切除術:直視下明確膈肌腳、腰大肌、腹膜反折線、腎周筋膜等解剖標記;在腰大肌與腎周筋膜間分離腎周筋膜的背側面，上至膈肌、下至髂血管水平。在腰大肌前面游離出輸尿管，在病變下方用Hem-o-lok結扎鎖夾閉輸尿管;于近腎門處應用吸引器分開背側的腎周筋膜，右側先顯露下腔靜脈，游離位于其表面的腎動脈;左側可直接顯露腎動脈，如遇小血管可用超聲刀切斷，用Hem-o-lok結扎鎖三重夾閉腎動脈，近心端2個夾，遠心端1個夾，中間切斷腎動脈［2］。然后游離腎靜脈，采用同樣的方法切斷腎靜脈，右側注意勿損傷下腔靜脈，在脂肪囊外游離腎上極、腹側及腎下極，保留腎上腺，使用抓鉗和吸引器頭分離腹膜和腎周筋膜腹側面的間隙，并在腎周筋膜外游離出整個腎臟。③沿著輸尿管向下游離，直至膀胱后側，完整地將輸尿管“拔”出，取出標本后要檢查輸尿管是否完整。將切除的腎、輸尿管放入垃圾袋，于12肋下緣2個穿刺點間行一約6 cm的切口取出標本。充分止血后，于髂峭上緣切口留置F26引流管，縫合各切口。術后常規(guī)行膀胱內(nèi)灌注化療，定期行膀胱鏡、B超檢查。

2 結果

本組28例手術均取得成功，術中、術后均未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥，手術時間為200～320 min，平均為252 min，術中出血量為 100～800 ml，平均 282 ml，腸道恢復時間為2～5天，平均2天，術后7～12天痊愈出院。術后病理檢查結果:28例均為移行細胞癌，其中8例為Ⅱ級，5例為Ⅲ級。術后常規(guī)應用吡柔比星進行膀胱灌注化療以預防膀胱內(nèi)腫瘤復發(fā)，隨訪3～60個月，平均隨訪28個月，每3個月行尿脫落細胞學、B超、膀胱鏡等檢查。3例術后出現(xiàn)原發(fā)部位以外的膀胱癌復發(fā)(新生腫瘤)，其他患者均無瘤生存。

3 討論

腎盂癌是尿路上皮癌常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌，占腎腫瘤的10%，尿路上皮腫瘤的5%。由于尿路上皮器官腫瘤接觸的致癌物質(zhì)是相同的，因而尿路腫瘤有多器官發(fā)病傾向，常是順尿流方向發(fā)病，研究發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤術后發(fā)生膀胱癌的概率為13%～47%，且多發(fā)生在術后3年內(nèi)［3］。自從 Clayman等［4］于1991年首次報道腹腔鏡腎輸尿管全長切除術以來，眾多學者對該術式進行了大量的研究及改進，發(fā)現(xiàn)其具備以下的優(yōu)點:①視野清楚，解剖層次清晰，創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，手術對患者的身體內(nèi)環(huán)境影響小，安全性高。②術后恢復快，住院 時間短，患者恢復正常生活和工作時間短。③無開放性手術的長切口、肌肉離斷及對切口大力牽拉等操作性損傷［5］。開放手術與腹腔鏡手術治療腎盂癌對腫瘤的預后及腫瘤特異生存率沒有差別，腹腔鏡手術并沒有增加腫瘤的復發(fā)和轉移，而腫瘤的分期和分級才是影響腫瘤復發(fā)和轉移的最重要因素［6］。

輸尿管是一條呈管狀的平滑肌性組織，質(zhì)地堅韌，具有彈性，不易斷裂，加之輸尿管周圍結締組織又比較疏松，動脈及吻合支細小，因此雖然輸尿管行程長，動脈來源多，剝離時僅出現(xiàn)少量滲血，不會出現(xiàn)活動性大出血。輸尿管在進入膀胱之前，其環(huán)形和斜行的肌層逐漸消失，只有完全縱行走向的肌層。尿路移行細胞癌具有易浸潤、多中心復發(fā)及遠處轉移的特點，特別輸尿管殘端復發(fā)率高達30%～75%，甚至向?qū)绒D移，而復發(fā)于膀胱其他部位的概率僅為正常人群的2倍［7］，因此，輸尿管必需全段完整切除，預防腫瘤種植，并且術中需防止腫瘤溢出，切除不盡而出現(xiàn)原位、膀胱內(nèi)復發(fā)，穿刺點、切口種植。文獻報道［8］袖狀切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段方法有5種:①開放切除術;②經(jīng)膀胱腹腔鏡分離結扎術;③腹腔鏡下Endo-GIA閉切除術;④經(jīng)尿道電切向上撥除術;⑤輸尿管套疊術。Raman等［9］認為30%～50%腎及輸尿管全段切除患者膀胱內(nèi)無瘤區(qū)出現(xiàn)復發(fā)，說明沒有哪種方法處理輸尿管下段更具優(yōu)勢。理論上講，開放切除術和膀胱內(nèi)腔鏡分離結扎術都符合腫瘤手術原則，均能夠完整切除腫瘤，但開放手術創(chuàng)傷大，可能損傷對側輸尿管口及三角區(qū)，肥胖患者切除比較困難。相比之下，經(jīng)尿道袖狀切除輸尿管術［10］，容易操作，并且能完全切除輸尿管，同時可治療其他膀胱內(nèi)的病變。本組病例為防止發(fā)生腫瘤種植，術中提前在病變下方用帶氣囊的F6輸尿管導管進行阻斷、減輕術中擠壓并保持膀胱引流通暢，能阻止腫瘤在膀胱、盆腔內(nèi)種植轉移。為防止出現(xiàn)腹膜后積液，本組病例術后未進行膀胱沖洗，持續(xù)導尿7～10天。術中需充分游離輸尿管，切忌暴力，預防腹腔鏡下將輸尿管拉斷，尤其是輸尿管與周圍黏連較重時，需完全游離出輸尿管再抽出，抽出后需檢查輸尿管的完整性，確保完整切除。本組有3例術后出現(xiàn)膀胱內(nèi)其他部位腫瘤復發(fā)，發(fā)生率為10.71%，而術前合并有膀胱內(nèi)移行細胞癌，沒有出現(xiàn)腹膜后、穿刺點及切口種植。Vardi等［11］和喻彬等［12］研究也表明經(jīng)尿道膀胱袖套狀切除不縫合膀胱切口術后1周手術缺損已閉合，并且對上尿路移行細胞癌，經(jīng)尿道膀胱袖套狀切除安全可行，可達到與開放手術同樣的根治效果。

鈥激光是1種近年來發(fā)展起來的醫(yī)用新型激光，波長約2 124 nm，以脈沖式發(fā)射、波長不變的特性區(qū)別于其他醫(yī)用激光的臨床應用能力。鈥激光的脈沖時間遠短于組織的熱傳導時間，并且瞬時峰值功率高達10 kW，具有極佳的切割和汽化功能。鈥激光波長恰位于水的吸收范圍，這決定了其為非選擇性組織激光，對任何組織作用一致。傳遞鈥激光能量的光纖直徑200～1 000 μm，能夠用于膀胱鏡、硬性及軟性輸尿管鏡，可在泌尿系統(tǒng)的任何部位進行治療。其具有切割氣化、止血碎石等全方位的功能，因此目前已廣泛應用于腔內(nèi)泌尿外科的多種疾病的治療。有報道認為，輸尿管鏡配合鈥激光治療局部低度惡性的上尿路移行細胞癌是1種安全而有效的方式，腫瘤大小和位置不影響治療方式的選擇［13］。陳偉等［14］和黃伯師等［15］研究表明經(jīng)尿道鈥激光輸尿管下段及膀胱袖套樣切除損傷小、出血少，療效與開放手術無顯著差異。

我們發(fā)現(xiàn)應用經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合后腹腔鏡在腎盂癌具有以下優(yōu)點:①只做3個小切口即可切除患腎、輸尿管全長及部分膀胱，達到根治術的目的;②簡化了操作步驟，減少了麻醉及手術時間，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快;③提前阻斷輸尿管，減少了膀胱內(nèi)種植轉移的機會;④能夠同時治療其他膀胱內(nèi)疾病。因此，該手術方式成為Ⅰ、Ⅱ期腎盂癌手術治療的標準手式之一，值得推廣。

［1］原小斌，王東文，馬志方，等.熒光原位雜交(FISH)技術在尿路上皮腫瘤診斷中的應用研究〔J〕.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，4:219.

［2］羅俊航，陳 煒，陳凌武，等.Hem-o-lok結扎鎖在后腹腔鏡腎切除術腎蒂血管處理中的應用〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2007，12(3):183.

［3］Matsui Y，Utsunomiya N，Ichioka K，et al.Risk factors for subsequent development of bladder cancer after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract〔J〕.U-rology，2005，65:279.

［4］Clayman RV，Kavoussi LR，F(xiàn)igenshau RS，et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report〔J〕.Laparoendosc Surg，1991，1:343.

［5］Kume H，Teramoto S，Tomita K，et al.Bladder recurrence of upper urinary tract cancer after laparoscopic surgery〔J〕.J Surg Oncol，2006，93(4):318.

［6］Hattori R，Yoshino Y，Gotoh M，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter:Nagoya experience〔J〕.Urology，2006，67(4):701.

［7］孔垂?jié)?，?奔，李振華，等.預防腎盂輸尿管癌術后再發(fā)膀胱癌的手術方法研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2006，27(4):250.

［8］Matin SF.Radical laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma:current status〔J〕.BJU Int，2005，95(2):68.

［9］Raman JD，Palese MA，Ng CK，et al.Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma〔J〕.JSLS，2006，10(4):432.

［10］張 旭，朱慶國，馬 鑫，等.后腹腔鏡腎癌根治術的技術改進及臨床效果(附30例報告)〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002，17(8):402.

［11］Vardi IY，Stern JA，Gonzalez CM，et al.Novel technique for management of distal ureter and en block resection of bladder cuff during hand-assisted laparoscopic nepphroureterectomy〔J〕.Urology，2006，67:89.

［12］喻 彬，陳 煒，鄒 青.腹腔鏡根治性腎輸尿管全切25例臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2009，4:404.

［13］Chen GL，Bagley DH.Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys〔J〕.Urology，2000，164(4):1173.

［14］陳 偉，經(jīng) 霄，杜傳軍，等.經(jīng)尿道鈥激光輸尿管下段及膀胱袖套樣切除在后腹腔鏡腎盂癌根治術中的應用〔J〕.浙江醫(yī)學，2010，4:568.

［15］黃伯師，張少林，丁勇全，等.腎盂癌根治術中Nd:YAG激光經(jīng)尿道行輸尿管下段切除術五例報告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2002，23:730.