直腸癌低位保肛術后局部復發(fā)的臨床分析

孫 宇 趙裕新 徐光明

本文回顧性分析我科2005年6月至2012年2月收治的17例直腸癌低位保肛局部復發(fā)病例的臨床資料，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2012年2月，我科共收治直腸癌患者458例，行直腸癌低位(距肛緣≤7 cm)保肛術(SPO)162例，男性86例，女性76例。年齡(55.40±12.5)歲。大體類型:隆起型18例，潰瘍型89例，浸潤型55例。組織學分型:高分化腺癌28例，中分化腺癌97例，低分化腺癌15例，黏液腺癌22例。臨床病理分期標準按中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會制定的“中下段直腸癌外科治療規(guī)范(草案)”［1］。Dukes分期:A期34例，B期62例，C期40例，D期26例。術后局部復發(fā)17例，男性11例，女性6例。吻合口復發(fā)12例，吻合口周圍組織、盆壁及前列腺復發(fā)3例，子宮附件、陰道浸潤復發(fā)2例。復發(fā)時間為術后8～22個月。

1.2 確診方法

17例通過術后隨訪和體格檢查發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)。有便血、排便性狀改變、會陰部疼痛、盆腔腫塊、排尿困難、下肢水腫，均考慮局部復發(fā)。肛門指檢、直腸鏡、陰道鏡及腸腔內超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)吻合口及周圍組織局部復發(fā)，CT、MRI和PET-CT檢查敏感性、特異性和精確性高。17例均發(fā)現(xiàn)盆腔局部腫塊甚至軟組織增厚，骶骨和骨盆側面復發(fā)。腫瘤標志物(CEA，CA199，CK20，GC-C)檢測水平增高9例。術前活檢或穿刺活檢病理檢查確診者11例。

1.3 治療方法

局部復發(fā)確診后再次行手術治療:Miles術6例，其中聯(lián)合子宮附件切除1例，聯(lián)合膀胱部分切除1例，4例行單純近端腸造口術;另11例患者行盆腔會陰部放療和化療。

2 結果

本組LAP手術復發(fā)率為10.5%(17 162)，再次行手術切除復發(fā)灶6例，病灶切除率為35.3%，11例(64.7%)復發(fā)灶不能切除或大部分切除。6例復發(fā)灶切除者基本達到根治要求，術后均獲隨訪，1年生存率達75.0%，3年生存率達33.3%，有1例患者生存期超過5年。

3 討論

3.1 直腸癌術后局部復發(fā)原因分析

3.1.1 直腸腫瘤近、遠端切緣的影響 在直腸癌手術中，近端切緣因有足夠可切除腸管而很容易滿足切緣陰性的要求，而遠端切緣距離始終是避免局部復發(fā)要關注的重要問題。目前臨床對直腸癌病灶邊緣距肛緣距離的判定已統(tǒng)一為依靠硬質直腸鏡檢查確定。腫瘤遠端直腸至少切除5 cm的概念已經被否認，大量資料表明，除非遠端切緣陽性(殘留)，遠切端長度不是局部復發(fā)的重要因素。當前認為遠切長度≥2 cm已足夠［2］。衛(wèi)生部2010年版診治規(guī)范要求切除原發(fā)腫瘤并保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌(距肛門5 cm)遠切緣距腫瘤2 cm，建議術中冰凍病理檢查，以證實切緣陰性。本組病例中，每例遠端腸管切除長度均2 cm，符合規(guī)范要求，出現(xiàn)復發(fā)的原因是術中過分牽拉直腸腸管，以利于遠端腸管閉合器閉合，從而使實際切緣＜2 cm，腸管斷端有微小癌灶殘留。術中行冰凍病理檢查未能取到殘留腫瘤組織，致術后吻合口復發(fā)。韓曉燕等研究結果表明，直腸癌沿腸壁內逆向(肛側)浸潤距離平均2.5 cm，特殊類型者(如黏液腺癌)可達4.0 cm［3］。許多學者主張遵循3 cm原則，特殊類型5 cm原則［4］。我們也注意到，吻合口復發(fā)是中低位直腸癌術后復發(fā)主要類型。直腸癌組織細胞學分型中，分化差的腫瘤，容易沿直腸腸壁組織向下浸潤，超過直腸腫塊下方2 cm以上，這種情況下的低位保肛，會造成吻合口腫瘤復發(fā)。因此分化差和Dukes C2期時不適應LAP。吻合口殘余腫瘤時，術后吻合口瘺發(fā)生率增高，盆腔放置雙套管沖洗保守治療，吻合口瘺基本不能治愈，病期延長，此時應注意腫瘤早期復發(fā)，盡早行根治術(Miles術)［5］。切豈結腸近端造口后，盆腔腫瘤復發(fā)后而廣泛轉移。

3.1.2 腫瘤環(huán)周切緣的影響 1986年Quirke認為環(huán)周切緣(cirumferentialresection margin，CRM)陽性患者直腸癌術后局部復發(fā)率高，已經得到大家認可。凡距切緣＜1 mm的直腸系膜內可見腫瘤細胞，即可判斷為環(huán)周切緣陽性。1982年英國 Heald教授［6］研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜中可以存在癌灶，但可無淋巴結轉移，并提出TME。TME的重要意義在于保證系膜完整地切除，術中只要保持了骶前和直腸之間正確的平面與間隙，完整切除了直腸系膜內腫瘤病灶及其附屬的脈管淋巴結與脂肪組織，保護好側韌帶、骶前神經，完全可以達到單憑手術治愈的目標。通過對TME原則手術的中下段直腸癌患者的研究，Boyle等［7］將局部復發(fā)形式分4種:中央型;骶骨型;骨盆側面型;混合型。因而術后病理報告環(huán)周切緣陰性，在保肛手術選擇中至關重要?；仡櫺圆±韴蟾娣治霭l(fā)現(xiàn):5例直腸周圍組織復發(fā)，直腸環(huán)周切緣1 mm內發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。局部復發(fā)病例仍然存在，與環(huán)周切緣陽性相關。我們也發(fā)現(xiàn)直腸系膜內腫瘤病灶，向直腸遠端方向轉移比腸壁內轉移遠，超過2 cm。腸管切除2 cm時，切緣陰性，但直腸系膜切除2 cm，會造成腫瘤系膜內殘余復發(fā)，系膜切除范圍應5 cm。LAP的直腸系膜遠端應完整切除至肛提肌處，吻合口在肛提肌內或肛管處。

3.1.3 直腸周圍淋巴結清掃不徹底的影響 直腸癌淋巴結轉移規(guī)律指出，直腸癌原發(fā)部位不同，存在上、側、下三方轉移途徑，上方及側方(Ⅲ站)淋巴結轉移率占11%左右［8］，其中T3期患者的轉移率為13.5%，T4期為29%［9］，其轉移以癌旁淋巴結為主，與腫瘤大體類型，分化程度，浸潤深度相關。本組局部復發(fā)病例中有8例存在淋巴結轉移復發(fā)，其中4例無其他部位復發(fā)，分析原因與側方淋巴結、膀胱、子宮附件周圍轉移淋巴結未作清掃或清掃不徹底有關。側方淋巴結清掃的外科技術要求很高，其盆腔清掃范圍在ABC層次。A是自直腸筋膜臟層進行分離，B是腎筋膜前葉延續(xù)的，膀胱下筋膜內側骨盆神經叢和髂血管之間，C是髂內血管和盆壁及閉孔筋膜之間。由于術野出血影響，難以完全清掃轉移淋巴結。雖然擴大根治術可以降低局部復發(fā)率，但是由于中下段直腸癌患者常規(guī)行擴大根治術后可有40%～70%排尿障礙與60%～80%性功能障礙，只有10%～20%患者受益，況且目前臨床上仍以中晚期病變?yōu)橹?占70%以上)，擴大根治術是否可以讓手術更徹底、遺漏病變更低目前尚無令人信服的資料［10］。我們也認為直腸癌是全身性疾病，擴大切除范圍仍是局部治療，規(guī)范性手術在內的綜合治療才是根本措施。值得注意的是，直腸癌淋巴結轉移，常規(guī)病理檢查陰性的淋巴結仍1/4仍存在微轉移。進一步證實淋巴結清掃的重要性［11］。

3.2 直腸癌局部復發(fā)的手術治療

由于局部復發(fā)的直腸癌預后不良，非手術治療生存期短，5年生存率＜5%［12］。直腸周圍的解剖學特點，即周圍器官合并切除對機體重要功能影響較小，為復發(fā)病例手術治療提供了條件。故許多學者提倡對沒有遠處轉移的局部復發(fā)直腸癌患者，只要全身狀態(tài)允許，應采取積極手術治療，這樣既可以切除復發(fā)病變，少數病例甚至可以達到根治程度，還可以使部分患者減輕腫瘤負荷，為放療及化療創(chuàng)造條件，使部分患者獲得長期生存。Saito報道復發(fā)者的切除率為79%，5年生存率可達31%，對有選擇的患者還可獲得良好的長期生存率［13］。本組病例17例局部復發(fā)病例中有6例行病灶切除，切除率35.29%，復發(fā)灶不能切除或大部切除11例占64.70%，6例復發(fā)灶切除者中基本達到臨床根治要求。術后1年存活率達75.0%，3年存活率達33.3%，已有1例患者生存期超過5年。本組病例中我們對原行Dixon術復發(fā)的6例患者改行Miles術，達到R0 3例，R1 1例，R2 2例。其中有1例腫瘤侵犯子宮附件者予聯(lián)合子宮及一側附件切除，有1例侵犯膀胱底部的行聯(lián)合膀胱部分切除。我們認為，當腫瘤侵犯周圍器官如子宮，膀胱等，可考慮行后盆腔臟器或全盆腔臟器切除手術的擴大切除術，以根治性切除復發(fā)腫瘤周圍至少1個受侵犯的器官，如膀胱、前列腺、子宮、陰道 尿道、輸尿管、髂血管、小腸 、卵巢 、輸卵管和骶骨等［14］，但術后并發(fā)癥多，腫瘤標志物高的患者預后差。

綜上所述，我們認為1個成功的Dixon手術，必須遵循TME原則，根據患者具體情況如病期病理等，嚴格掌握保肛手術指征，做到治愈疾病與保全功能互相兼顧，遵循根治第一、生存質量第二原則。早期發(fā)現(xiàn)是提高復發(fā)患者療效的關鍵。一旦確診復發(fā)，只要患者全身狀況及局部條件允許，均應積極采取以手術治療為主的綜合治療，以延長生存期。

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