認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展

王冬梅

(天津北辰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 天津 300400)

隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加快，患認(rèn)知功能障礙的患病人數(shù)顯著增加，由此帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題以及公共衛(wèi)生問(wèn)題將會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。

1 從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆

認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過(guò)程，是人的心理活動(dòng)中最主要和最活躍的一個(gè)要素。認(rèn)知功能是指人類在覺醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識(shí)的精神活動(dòng)，包括從簡(jiǎn)單的對(duì)自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、計(jì)算、時(shí)空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行力、語(yǔ)言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面。認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment，CI)泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆。但癡呆是認(rèn)知損害最嚴(yán)重的情況，基本是不可逆的終點(diǎn)事件。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是一種癥狀性診斷，指患者有記憶或認(rèn)知損害，但對(duì)日常能力無(wú)明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)[1]。MCI有2種分類方法:①根據(jù)累及的認(rèn)知域可分為2類，遺忘型MCI和非遺忘型MCI，前者存在記憶損害，后者存在其他認(rèn)知域損害，記憶力保留。②根據(jù)病因分類，理論上，所有緩慢起病的癡呆類型在臨床癥狀達(dá)到癡呆前，輕度的病理變化均可引起MCI，例如阿爾茨海默病(AD)、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等。認(rèn)知域分類和病因分類可以互相補(bǔ)充，研究發(fā)現(xiàn)遺忘型MCI最易發(fā)展成AD，腦血管病和其他皮質(zhì)下病變導(dǎo)致的MCI執(zhí)行功能損害明顯;多個(gè)認(rèn)知域損害的患者較單一損害的患者更易發(fā)展成癡呆[2]。MCI是發(fā)展為癡呆之前的一個(gè)認(rèn)知功能障礙過(guò)渡階段。目前國(guó)際上對(duì)MCI沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有兩個(gè)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)用于診斷均包括以下3點(diǎn):①認(rèn)知功能下降。主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù);或(和)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。②日常基本能力正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害。③無(wú)癡呆。癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。依據(jù)病因分型可分為3類:①原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆，包括神經(jīng)變性性癡呆、血管性癡呆、炎癥性癡呆，正常顱壓腦積水、腦腫瘤、脫髓鞘疾病等;②神經(jīng)系統(tǒng)疾病以外導(dǎo)致的癡呆，包括系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆(甲狀腺功能低下、維生素缺乏)、中毒性癡呆(酒精中毒等);③神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病，包括艾滋病、梅毒、Wilson等。依據(jù)病變部位分皮質(zhì)型癡呆(AD和額顳葉變性)、皮質(zhì)下癡呆(血管性癡呆等)、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆(多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病)、其他癡呆(腦外傷后癡呆等)。依據(jù)治療效果分為不可逆性和可逆性。目前，國(guó)際上有對(duì)癡呆的診斷有《國(guó)際疾病分類》第10版標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版標(biāo)準(zhǔn)(DSM－IV)，兩者對(duì)癡呆的診斷均要求以下4點(diǎn):記憶力減退;其他認(rèn)知力減退;認(rèn)知減退足以影響社會(huì)功能;排除意識(shí)障礙、瞻望等導(dǎo)致的上述癥狀。對(duì)于癡呆的診斷要包括明確是否為癡呆，明確癡呆的病因，確定癡呆的嚴(yán)重程度。MCI是癡呆的高危人群，發(fā)展成癡呆的危險(xiǎn)性是正常老人的10 倍[2]，部分患者是癡呆的前期階段[3]。

加拿大健康與老化研究協(xié)會(huì)(CSHA)最早還提出了非癡呆認(rèn)知功能障礙 (cognitive impairment no demenfia，CIND)的概念，CIND與MCI內(nèi)涵類似，但應(yīng)用不及MCI廣泛，有學(xué)者認(rèn)為MCI的認(rèn)知損害程度較CIND程度輕且受損的認(rèn)知域范圍更窄。CIND易發(fā)展為癡呆，1年后約12%的CIND患者進(jìn)展為癡呆[4];2 年為10%到17%[5];3 年為35.1%到44%[6];4 ～5 年后，47%～68.8%的 CIND 患者發(fā)展為癡呆[7]。

2 與血管因素相關(guān)的認(rèn)知功能障礙

由于腦血管病變導(dǎo)致的MCI又稱為輕度血管性認(rèn)知障礙。由腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆稱為血管性癡呆。輕度血管性認(rèn)知障礙亦是血管性癡呆之前的一個(gè)認(rèn)知功能障礙過(guò)渡階段。為了進(jìn)一步描述他們?cè)诩膊〔煌A段的影響，由Bowler和 Hachinski[8，9]在2002年提出了血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment VCI)這一嶄新的更廣泛的概念，涵蓋了所有與血管因素有關(guān)的認(rèn)知損害，是較為廣義的范疇。VCI是由腦血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(急性腦梗死和腦出血等)或不明顯的腦血管病(白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征[10]。臨床主要表現(xiàn)為記憶力保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴有行動(dòng)和信息處理遲緩，還可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等。Rockwood等[11]將VCI主要分為3種情況:非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment no dementia VCIND)、血管性癡呆(Vascular dementia，VD)和混合性癡呆。通過(guò)以上分析，我們不難看出，就病因?qū)W而言，非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙與輕度血管性認(rèn)知障礙有著相似的范疇。定義VCI的重要性在于強(qiáng)調(diào)血管因素是可控制的，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)治療可以降低VCI的發(fā)病率[12]。

目前有多個(gè)協(xié)作組織或國(guó)際研究小組先后制定并發(fā)表了5個(gè)血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)都包括以下3個(gè)要素:首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn);有腦血管病變證據(jù);腦血管病變與癡呆因果有關(guān)系。隨著癡呆病理學(xué)改變的深入研究，根據(jù)臨床和病理學(xué)改變的不同，對(duì)血管性癡呆進(jìn)行了分類[13，14]，其中包括:①多發(fā)性梗死性癡呆;②皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆;③重要部位梗死性癡呆;④低灌注性癡呆;⑤出血性癡呆;⑥特殊動(dòng)脈疾病所致的癡呆。目前對(duì)于不同亞型的癡呆發(fā)病率的研究仍不充分。多數(shù)研究表明，小血管性癡呆和皮質(zhì)下癡呆(由腔隙性腦梗死或皮質(zhì)下腦白質(zhì)變性引起的癡呆)在臨床上最為常見[15]。VCIND尚無(wú)可操作的國(guó)際普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)專家建議初步標(biāo)準(zhǔn)主要參照Ingles等在其臨床研究中使用的診斷VCIND標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合賈建平建議，標(biāo)準(zhǔn)如下:①有腦血管病危險(xiǎn)因素或腦血管病的存在;②認(rèn)知功能損害呈波動(dòng)性展;③記憶力輕度損害或保留;④腦血管病和認(rèn)知功能損害之間有因果關(guān)系，并除外其他疾病;⑤日常生活能力保持正常;⑥不夠癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

VCI概念的提出是對(duì)VD概念的擴(kuò)展和完善，強(qiáng)調(diào)的是早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防。而VCIND是VD的前期，其認(rèn)知功能障礙程度較輕，有一定可逆轉(zhuǎn)性，又多無(wú)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等障礙，因此研究其有著重要的實(shí)際意義和社會(huì)意義。早期正確識(shí)別VCIND患者，并進(jìn)行有效干預(yù)，是降低VD發(fā)病率的關(guān)鍵。

3 認(rèn)知功能障礙的評(píng)估

神經(jīng)心理評(píng)估是診斷和研究認(rèn)知功能障礙的重要手段。通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，明確認(rèn)知障礙的特征，并進(jìn)行進(jìn)一步分類和病因診斷，還可以監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)將來(lái)可能轉(zhuǎn)化為癡呆的患者。神經(jīng)心理評(píng)估包括3部分內(nèi)容:認(rèn)知功能、日常和社會(huì)能力、精神行為癥狀。其中認(rèn)知功能評(píng)估包括記憶力評(píng)估、執(zhí)行功能評(píng)估、語(yǔ)言能力評(píng)估、視空間結(jié)構(gòu)能力評(píng)估;日常能力包括基本日常能力和工具性日常能力;精神癥狀包括幻覺、妄想、淡漠、意志減退、瞻妄、抑郁、焦慮、激惹等，行為異常包括徘徊、多動(dòng)、攻擊、暴力、睡眠障礙等。評(píng)定認(rèn)知功能的篩查量表常用的有《簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查》(MMSE)和《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估》(MoCA)，在臨床和社區(qū)調(diào)查中MMSE作為癡呆初步篩選工具，具有短小、敏感性好的特點(diǎn)，有著廣泛的實(shí)用性。對(duì)于篩查陽(yáng)性的患者在通過(guò)總體認(rèn)知功能評(píng)定量表進(jìn)行檢查，后者均為成套檢測(cè)，覆蓋多個(gè)認(rèn)知域，包括《韋氏智力量表》、《阿爾茨海默病評(píng)估量表》等，但操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，雖然有較高的敏感性，因測(cè)驗(yàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者難于耐受。評(píng)定日常和社會(huì)功能的檢測(cè)有《社會(huì)功能調(diào)查表》和《日常生活活動(dòng)量表》等。評(píng)定精神行為癥狀的檢測(cè)有《神經(jīng)精神調(diào)查問(wèn)卷》和《漢密爾頓抑郁量表》等。總體評(píng)價(jià)量表有《臨床癡呆評(píng)定量表》等。針對(duì)某一認(rèn)知域的損害還有專項(xiàng)測(cè)驗(yàn)。目前，仍無(wú)公認(rèn)的、適合于VCI的神經(jīng)心理測(cè)查量表。2006年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會(huì)/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)組織專家，根據(jù)目前的資料，提出了對(duì)VCI的一些共識(shí)[16]，認(rèn)為神經(jīng)心理學(xué)測(cè)查應(yīng)當(dāng)包括對(duì)所有認(rèn)知域的測(cè)查，尤其要包括執(zhí)行功能的檢查。因?yàn)橛袝r(shí)間限制的執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)更敏感，專家組根據(jù)不同的使用目的，提出了3套草案，即60、30、5min草案。YanHong Dong等研究發(fā)現(xiàn)在梗死早期(14天內(nèi))運(yùn)用MoCA和MMSE評(píng)分預(yù)測(cè)3～6個(gè)月后出現(xiàn)中重度VCI的可能性，兩者在靈敏性和特異性方面差別不大[17]。

對(duì)于不同類型的認(rèn)知功能障礙，其治療的目標(biāo)均為改善癥狀和控制疾病進(jìn)展。因其臨床癥狀包括認(rèn)知、日常生活能力和精神行為癥狀等多個(gè)方面，所以對(duì)其療效評(píng)價(jià)也需多方面同時(shí)進(jìn)行。生物標(biāo)記物的精確評(píng)估尚有待于進(jìn)一步的研究。

4 認(rèn)知功能障礙的防治

認(rèn)知功能障礙患者是一組異質(zhì)性群體，其防治無(wú)固定方案。首先應(yīng)識(shí)別和控制危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行一級(jí)預(yù)防;其次是針對(duì)病因進(jìn)行治療，屬于二級(jí)預(yù)防;在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。藥物治療仍是現(xiàn)今癡呆治療的主體，應(yīng)以最大化的延緩癡呆的進(jìn)程為原則，改善患者和照料者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。目前治療癡呆的藥物包括:膽堿能類藥物、興奮性氨基酸受體拮抗劑、抗氧化劑、腦代謝增強(qiáng)劑、中藥以及抗精神病藥物?？祻?fù)作為改善認(rèn)知功能和精神癥狀的非藥物治療的手段現(xiàn)被逐漸應(yīng)用于癡呆的治療中。目前研究認(rèn)為，對(duì)于存在血管性認(rèn)知功能障礙而尚未達(dá)到癡呆階段的患者，是可以通過(guò)藥物來(lái)控制和逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能缺損癥狀的[18，19]。從中年期開始長(zhǎng)期控制血管危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防和延遲VCI、VD是有必要的[20]。有證據(jù)表明，控制高血壓可以降低VCI和VD的發(fā)病率，并證明使用膽堿酯酶抑制劑是有效的[12]。

綜上所述，認(rèn)知功能障礙是包括一大類疾病的總稱，依據(jù)病情輕重、病變部位、疾病病程、病因等有許多分類方法，在病理生理學(xué)基礎(chǔ)、分子生物學(xué)診斷方法和影像學(xué)方面有很多特異性表現(xiàn)。而對(duì)VCI的認(rèn)識(shí)及治療的研究發(fā)展迅速，但在臨床上還有許多問(wèn)題尚待解決。VCI的血管機(jī)制與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，缺血性腦血管病中梗死部位和梗死數(shù)量對(duì)于VCIND的影響等均可能成為研究熱點(diǎn)。

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