C 反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及臨床應(yīng)用

岳學(xué)書(shū)

(河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院檢驗(yàn)科 河北邯鄲 056002)

1930 年發(fā)現(xiàn)的C反應(yīng)蛋白(C－reactive protein CRP)是人體急性期蛋白(acute phase protein APP)中最主要、最敏感的標(biāo)志物之一，但由于其臨床意義大致與紅細(xì)胞沉降率相仿，且長(zhǎng)期沒(méi)有靈敏的檢測(cè)手段，因此在臨床上并沒(méi)有受到重視。近年來(lái)隨著研究的不斷深入和CRP檢測(cè)手段的不斷完善，特別是運(yùn)用高敏感法測(cè)出的超敏C反應(yīng)蛋白(high－sensitivity CRP，hs－CRP)可作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CRP已逐漸引起臨床的重視。

1 CRP的理化特性和功能

1.1 CRP的發(fā)現(xiàn) CRP是1930年由Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)的肺炎患者血清中一種與肺炎球菌(現(xiàn)稱肺炎鏈球菌)非型特異的菌體多糖成分c多糖(c－polysacch aride CPS)發(fā)生沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年Macleod和Avery先后證實(shí)這是一種急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白質(zhì)，與c多糖體的絮狀沉淀反應(yīng)依據(jù)與Ca2+的存在。

1.2 CRP的結(jié)構(gòu) CRP是由5個(gè)完全相同的非糖基化得亞單位非共價(jià)聯(lián)接，每個(gè)亞單位相對(duì)分子質(zhì)量23017，由206個(gè)氨基酸殘基組成。CRP這種盤狀五聚體特征結(jié)構(gòu)使其歸于五聚素(pentraxins)家族。CRP基因位于1號(hào)染色體長(zhǎng)臂，基因組長(zhǎng)215Kb，有2個(gè)外顯子，中間由一個(gè)內(nèi)含子隔開(kāi)，編碼206個(gè)氨基酸殘基。

1.3 CRP的表達(dá) CRP主要由肝細(xì)胞在L－6，L－1β，TNF－α刺激下合成，炎癥局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生。正常合成率1～10mg/d，急性炎癥時(shí)每天合成＞10mg/d，循環(huán)中CRP半衰期19h，不耐熱，65℃，30min破壞，沉淀系數(shù) 615～715s，等電點(diǎn)4182。瓊脂糖凝膠電泳時(shí)，其多肽組分移動(dòng)于γ區(qū)，與糖結(jié)合組分移動(dòng)于β區(qū)。CRP不能通過(guò)胎盤，在體內(nèi)分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中均可測(cè)出。作為有免疫防御特性的鈣結(jié)合蛋白，CRP的主要生物學(xué)功能是在Ca2+存在下與磷酸膽堿、DNA、組蛋白等結(jié)合。CRP可與凋亡壞死細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞時(shí)暴露的磷脂或外部侵入的細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)的細(xì)胞壁磷酸膽堿結(jié)合，激活補(bǔ)體，調(diào)理吞噬功能，促使內(nèi)源性或外源性配體物質(zhì)的清除[1]。

2 CRP的檢測(cè)方法

檢測(cè)CRP對(duì)于疾病的診斷雖無(wú)特異性，但其濃度上升是各種原因引起的炎性反應(yīng)和組織損傷的靈敏指標(biāo)，從而是判斷健康和病變的重要提示。當(dāng)存在炎性反應(yīng)或組織損傷時(shí)，CRP的濃度變化幅度大，可升高達(dá)千倍，是可靠和靈敏的炎性反應(yīng)急性期反應(yīng)指標(biāo)[2]。檢測(cè)方法大致可分為三類。

2.1 免疫沉淀試驗(yàn)[3]CRP原始方法是將兔抗CRP血清吸入直徑0.7～1.7nm，長(zhǎng)約9cm的毛細(xì)管內(nèi)(約1/3體積)，將其浸入被測(cè)血漿或血清中，因虹吸作用被吸入，與抗CRP血清形成接觸界面，將此毛細(xì)血管垂直放置于37℃，2h在界面形成沉淀者，提示CRP陽(yáng)性。如欲作半定量測(cè)定，需把它置于4℃過(guò)夜，根據(jù)形成沉淀環(huán)的高度，分為(+)～()4個(gè)反應(yīng)性等級(jí)，即1mm相當(dāng)于(+)反應(yīng)性，以此類推。這種方法較粗糙，取得結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)，也不太準(zhǔn)確可靠，但為以后各種方法的研究開(kāi)發(fā)奠定了基礎(chǔ)，不久，便被免疫濁度和乳膠凝集試驗(yàn)取代。

2.2 免疫濁度法和乳膠凝集試驗(yàn)(LAT)[4]

2.2.1 免疫濁度法?？扇苄?CRP抗原與抗體反應(yīng)，在形成可見(jiàn)的網(wǎng)絡(luò)狀沉淀性抗原－抗體(Ag－Ab)復(fù)合物(IC)前，實(shí)際上已經(jīng)形成一定大小的Ag－Ab復(fù)合物質(zhì)點(diǎn)，它們對(duì)光具有散射作用，形成肉眼尚不可見(jiàn)的濁度。因此在被測(cè)樣品中加入抗血清后一定時(shí)間，可測(cè)定反應(yīng)系統(tǒng)散射光強(qiáng)度或濁度變化。根據(jù)儀器的光學(xué)系統(tǒng)，濁度法分為散射濁度法和透射濁度法兩類。前者需要專用的散射濁度儀，后者可用分光光度計(jì)或配有確定波長(zhǎng)濾光片的比色計(jì)通用。但前者的靈敏度、特異性和速度均優(yōu)于后者。在操作上又分為自動(dòng)化和手工法兩類。

2.2.2 LAT。將強(qiáng)化的兔抗 －CRP 固定于直徑為 0.2 ～0.8μm的乳膠顆粒上，制成試劑。試劑加入被測(cè)樣品后與CRP在3min內(nèi)形成肉眼可見(jiàn)的凝集物。LAT又分為玻片法、試管法和濁度法3種，膠乳強(qiáng)化濁度法的靈敏度優(yōu)于傳統(tǒng)濁度法，試劑穩(wěn)定性佳。近年來(lái)，芬蘭基恩(Orion)公司在其原普及式Turbox濁度法測(cè)定蛋白質(zhì)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，最近開(kāi)發(fā)成功了可用微量全血為樣品測(cè)定CRP的膠乳強(qiáng)化濁度法。

2.2.3 標(biāo)記免疫測(cè)定法[5]。放射免疫測(cè)定(RIA)法，ELISA法和較新的免疫發(fā)光法等都已用于CRP的測(cè)定，化學(xué)發(fā)光法的靈敏度和定量精確度可與RIA法媲美，無(wú)同位素污染，試劑穩(wěn)定，分析速度快，但需專用儀器。近年也出現(xiàn)了檢測(cè)CRP的床邊試驗(yàn)(POCT)法和商品試劑盒，如柯達(dá)公司的ELISA干片法，該法特點(diǎn)是把磷脂酰膽堿(PC)化學(xué)交聯(lián)固定于載體，因CRP與PC有特殊的親和性，結(jié)合于載體的被測(cè)CRP可被酶標(biāo)記的抗CRP單抗和底物作用和放大，而高靈敏的特異性檢測(cè)約5min可得結(jié)果。

3 CRP的臨床應(yīng)用

3.1 CRP與炎性反應(yīng)感染 急性炎性反應(yīng)時(shí)CRP每天合成1g，在感染發(fā)生后6～8h開(kāi)始升高，24～48h達(dá)到高峰，比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高的幅度與感染的程度呈正相關(guān)，在疾病治愈后其含量急速下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常，病毒感染時(shí)CRP不增高(除了一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒);外科損傷患者血中CRP水平8～10h可增加10倍;一般新生兒血清CRP＜2mg/L，大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。兒童和成人≤10mg/L，10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等。臨床上CRP一般作為鑒別細(xì)菌或病毒感染的首選指標(biāo)，用于自身免疫性及感染性疾病的診斷與監(jiān)測(cè)以及抗生素療效觀察等。

3.2 CRP與2型糖尿病之間的關(guān)系 近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CRP是發(fā)展為2型糖尿病的重要預(yù)測(cè)因素，CRP水平平均每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)比增加1.55[6]，而且對(duì)糖尿病的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和臨床治療有效性的評(píng)估有一定的價(jià)值，CRP在2型糖尿病血管并發(fā)癥中增高的機(jī)制與胰島素抵抗、炎性反應(yīng)、慢性高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等因素有關(guān)。

CRP與2型糖尿病關(guān)系非常密切，研究揭示，CRP在新發(fā)現(xiàn)的糖尿病或已診斷為糖尿病的患者中明顯升高，而在非糖尿病或僅伴有空腹血糖異常者中正常[7]。糖尿病患者無(wú)論是治療前還是治療后，血清CRP水平均較健康人高，CRP與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)，同時(shí)也可作為比尿蛋白更為敏感的預(yù)測(cè)糖尿病血管并發(fā)癥的有用指標(biāo)，所以CRP在2型糖尿病的臨床應(yīng)用前景值得重視。

3.3 CRP與高血壓患者的關(guān)系 高血壓患者CRP水平顯著高于健康人，提示高血壓患者血管內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈壁存在炎性反應(yīng)。隨著血壓水平升高，CRP濃度也升高，Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓之間CRP濃度差異無(wú)顯著性，但Ⅰ、Ⅱ級(jí)與Ⅲ、Ⅳ級(jí)比較差異均有顯著性，提示CRP濃度可相應(yīng)反映高血壓患者血壓水平[8]。

3.4 CRP與消化系統(tǒng)疾病的關(guān)系 CRP含量增高程度與肝組織的炎性關(guān)系、壞死程度成正比，急性黃疸性肝炎大于肝炎恢復(fù)期，肝癌組大于肝硬化組大于肝炎組[9]。在急性壞死性胰腺炎診斷中，血淀粉酶4h開(kāi)始升高，高峰時(shí)間36h，陽(yáng)性率僅31.4%，而CRP2h開(kāi)始升高，16h達(dá)高峰，陽(yáng)性率達(dá)91%[10]。

3.5 CRP與風(fēng)濕病 血清CRP＜10mg/L有利于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和骨關(guān)節(jié)炎的診斷。CRP＞10mg/L則有利于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的診斷[11]。無(wú)論SLE病情活動(dòng)及活動(dòng)程度如何，CRP含量無(wú)明顯變化，SLE患者CRP顯著升高強(qiáng)烈提示并發(fā)了細(xì)菌感染，而與病情活動(dòng)程度無(wú)關(guān)[12]。

3.6 CRP與腦血管疾病的關(guān)系 急性腦血管疾病發(fā)病早期血清CRP水平明顯升高，病情輕、中、重程度不同其CRP的水平也有其顯著性差異，并隨病情加重而逐漸升高。CRP水平高的腦出血、腦梗死范圍較大，病灶多累及腦干、腦室，易出現(xiàn)水腫，易導(dǎo)致腦疝形成及多臟器衰竭死亡[13]。

3.7 CRP與心血管事件的關(guān)系 運(yùn)用乳膠凝集比濁法或速率散射比濁法等敏感方法測(cè)出的較低濃度的血清CRP稱為hs－CRP，hs－CRP已是公認(rèn)的預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件(急性冠脈綜合癥、心肌梗死、中風(fēng)等)發(fā)生危險(xiǎn)性的有效指標(biāo)[14]。

CRP水平與頸總動(dòng)脈內(nèi)膜－中膜厚度有顯著相關(guān)性[15]。CRP是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不僅對(duì)篩查冠心病的高危人群有幫助，還與穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征等心血管事件的患者病變嚴(yán)重程度和預(yù)后直接相關(guān)。GARCIA等[16]調(diào)查了911例典型勞累型心絞痛患者，回歸分析表明CRP與冠狀動(dòng)脈不良事件(心肌梗死、急性血運(yùn)重建死亡)呈顯著正相關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者在沒(méi)有心肌壞死的證據(jù)時(shí)，特別在肌酸激酶和肌鈣蛋白T陰性時(shí)，CRP的增高就更有預(yù)測(cè)價(jià)值。Burke等[17]在302例猝死比例(144例患心源性猝死，158例非心源性猝死且CRP正常)尸檢研究中首次發(fā)現(xiàn)CRP增高與猝死有相關(guān)性。

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