床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在80 歲以上危重患者中的應(yīng)用

孫立群 孫伏喜 牛常明 郭駿華 周游

對(duì)于危重病人，減少創(chuàng)傷刺激引起應(yīng)激反應(yīng)、避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響組織灌注非常重要。床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、對(duì)麻醉需求小、局部損傷小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。然而在≥80 歲危重患者中的應(yīng)用報(bào)道較少，本文回顧性分析2012 年1 月至2012年12 月床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在此類患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例共18 例，均為危重患者，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ評(píng)分15 ～28 分。男13 例，女5 例，年齡81 ～94 歲，平均(86.83 ±3.67)歲。所有患者均同時(shí)存在≥3 種慢性疾病，發(fā)病較高的依次為高血壓16 例，腦梗死11 例，冠心病9 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，惡性腫瘤7 例。16 例患者因依賴呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)短期氣管插管4 ～14 d后實(shí)施床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)，依賴呼吸機(jī)輔助通氣的原因分別是肺部感染難以控制反復(fù)出現(xiàn)呼吸衰竭6例次，肺部占位性病變合并感染致反復(fù)呼吸衰竭3 例次，心功能不全反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭無(wú)法脫機(jī)3 例次，感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2 例次，神經(jīng)肌肉病變致呼吸肌無(wú)力2 例次，腦梗死后舌根后墜致氣道梗阻2 例次。另2 例患者分別因急性蛛網(wǎng)膜下腔出血與突發(fā)一側(cè)聲帶麻痹呼吸困難直接實(shí)施床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。所有患者術(shù)前排除:強(qiáng)迫體位致氣管暴露困難;頸部粗短或氣管移位致氣管定位不清;嚴(yán)重肥胖頸前軟組織較厚;甲狀腺峽部肥大;頸前區(qū)腫瘤;有氣管切開史。

1.2 器械和方法 采用深圳益心達(dá)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)套裝(包括切皮刀、穿刺套管針、“J”形導(dǎo)絲、擴(kuò)張導(dǎo)管、專用擴(kuò)張鉗、有孔帶內(nèi)套芯氣管套管等)，術(shù)前檢查套管氣囊不漏氣，并以無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑插入端，根據(jù)套管型號(hào)估計(jì)專用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張幅度。操作方法:患者充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，取肩下墊枕頭部后仰位，暴露頸前，常規(guī)消毒鋪巾后，以1%利多卡因于頸前第1 ～2 或2 ～3氣管軟骨環(huán)間隙處相應(yīng)皮膚部位做局部浸潤(rùn)麻醉及氣管內(nèi)表面麻醉，并初步確認(rèn)刺入深度。橫行切開皮膚長(zhǎng)約1.5 cm，深達(dá)皮下組織，鈍性分離皮下組織。左手拇指和中指固定氣管軟骨環(huán)，食指觸摸并固定穿刺點(diǎn);右手持帶套管的穿刺針，無(wú)名指與小指固定于初步確認(rèn)刺入深度處，防止刺入過深。穿刺針沿正中垂直穿刺入氣管，有落空感，回抽有氣泡吸出證實(shí)進(jìn)入氣管，固定針芯，將塑料套管繼續(xù)刺入0.5 cm 后退出針芯。沿塑料套管導(dǎo)入導(dǎo)絲，退出塑料套管;沿導(dǎo)絲依次使用擴(kuò)張導(dǎo)管和帶有導(dǎo)絲孔的專用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張皮下組織及氣管環(huán)間隙。擴(kuò)開后有氣體自切口溢出。沿導(dǎo)絲插入帶有導(dǎo)管芯的氣管導(dǎo)管，拔除套管導(dǎo)芯及導(dǎo)絲，立即吸凈氣管內(nèi)的分泌物或血液，氣囊注氣約8 ml，固定氣管套管。16 例有氣管插管者，穿刺前先將氣管插管前端退至近聲門處(距離門齒約18 cm)，再次徹底吸凈氣道內(nèi)痰液，氣管套管置入后拔除氣管插管，套管連接呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、心率、血壓、指脈氧飽和度指標(biāo)，術(shù)后血?dú)夥治觥⒀樗嶂笜?biāo)，比較術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑使用情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后手術(shù)部位出血、皮下氣腫、局部溢痰、局部紅腫)、以及術(shù)后脫機(jī)拔管、氣道狹窄、氣管食管瘺等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

除1 例ARDS 呼吸機(jī)輔助通氣患者手術(shù)中出現(xiàn)一過性指脈氧飽和度由95%降至90% (持續(xù)約1 min)，其余患者(93.75%)均順利完成經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。手術(shù)時(shí)間6 ～14 min，平均8 min，術(shù)中出血5 ～20 ml，平均8.5 ml。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、指脈氧飽和度均穩(wěn)定在正常范圍，術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常，血乳酸均＜2 mmol/L。8 例患者術(shù)后有少量出血，總量＜20 ml，均在術(shù)后6 h 內(nèi)出血停止。術(shù)后連續(xù)7 d 觀察局部無(wú)皮下氣腫，無(wú)溢痰，無(wú)紅腫。12 例術(shù)前神志清楚需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者，術(shù)后即停止使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，患者均耐受良好。16 例術(shù)前依賴呼吸機(jī)輔助通氣的患者中，11 例(68.75%)于手術(shù)后6 ～19 d成功脫機(jī)，其中3 例脫機(jī)自主呼吸觀察5～7 d 后順利拔除氣管套管，無(wú)氣道狹窄;其余8 例患者因反復(fù)肺部感染痰液較多持續(xù)保留氣管套管并間斷使用呼吸機(jī)。隨訪1 ～3 月，所有患者均未發(fā)生氣管食管瘺。

3 討論

3.1 經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)最早于1985年由Ciaglia 等［2］開展，以后隨著臨床的推廣應(yīng)用，技術(shù)上有一些改進(jìn)，使得這一技術(shù)更好更安全地應(yīng)用于臨床［3］。手術(shù)并發(fā)癥多與手術(shù)者的術(shù)中操作有關(guān)，作者在臨床操作過程中也做了一些改進(jìn):(1)作者在局部麻醉操作時(shí)根據(jù)穿刺進(jìn)入氣管時(shí)的突破感先初步確定刺入深度，在用右手持穿刺針穿刺氣管前以右手無(wú)名指與小指固定于初步確認(rèn)刺入深度處，避免刺入深度過深，防止損傷氣管后壁。(2)在應(yīng)用專用擴(kuò)張鉗分別擴(kuò)張氣管前組織和氣管環(huán)間隙時(shí)，注意擴(kuò)張范圍適當(dāng)。擴(kuò)張范圍過大可能導(dǎo)致痰液自氣管內(nèi)溢出，導(dǎo)致局部溢痰或者痰液積聚皮下誘發(fā)感染;擴(kuò)張范圍過小可能導(dǎo)致套管置入時(shí)插入假道。作者術(shù)前根據(jù)套管型號(hào)估計(jì)專用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張幅度，能夠保證套管置入順利而且沒有死腔。整個(gè)套管通路緊貼氣管套管，還可以壓迫出血的小血管達(dá)到止血目的。近來一種新型的牛角型擴(kuò)張器可以較好地規(guī)避擴(kuò)張幅度過大或者過小［4］，但因費(fèi)用昂貴尚未得到推廣應(yīng)用。此外，目前有文獻(xiàn)支持實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)，使此手術(shù)操作更加精細(xì)準(zhǔn)確，值得臨床采納實(shí)施［5］。

3.2 對(duì)于短期無(wú)法脫機(jī)或者需要長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的患者實(shí)施氣管切開是有益的［6］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均證實(shí)在危重患者中實(shí)施床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)是安全的［7-8］。≥80 歲危重患者大多合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間尤為重要。本組病例中所有患者均同時(shí)存在≥3 種慢性疾病，均順利完成床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均8 min，術(shù)中出血平均8.5 ml，創(chuàng)傷時(shí)間短，創(chuàng)傷小。93.75%患者手術(shù)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、指脈氧飽和度指標(biāo)，均穩(wěn)定在正常范圍。無(wú)1 例術(shù)中死亡。術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治雠c血乳酸均基本正常。說明在≥80 歲危重患者中實(shí)施床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)是安全的。本組病例中有12 例術(shù)前神志清楚需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者，術(shù)后即停止使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，患者均耐受良好。國(guó)外有文獻(xiàn)也報(bào)道，急性卒中病人在早期氣管切開可以減少鎮(zhèn)靜劑的用量，縮短ICU 住院時(shí)間［9］。術(shù)前依賴呼吸機(jī)輔助通氣的患者，氣管切開后改善了痰液的引流，有助于肺部感染的控制，本組資料中68.75%患者手術(shù)后短期(6 ～19 d)成功脫機(jī)，可能得益于肺部感染的有效控制。

總之，對(duì)于≥80 歲的危重患者，實(shí)施床邊經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)是安全的，可以減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用。積極氣管切開改善了痰液的引流，有利于重癥肺部感染的控制，可能對(duì)早期脫機(jī)有益。后期研究如能針對(duì)單一病種設(shè)置對(duì)照組，增加樣本量，得到的結(jié)論將更加可靠。

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