80 歲以上老年患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術22 例分析

劉廷興 侯文明 孫龍 牛兆倬 孫勇 生偉 林明山 池一凡

人口老齡化是全球不可逆轉的趨勢，隨著人口老齡化的加劇，更多的老年患者在將來可能需要心臟外科手術。有必要總結老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)的治療經驗。我科自2008 年9 月至2012 年12 月共有22 例≥80 歲老年冠心病患者，行不停跳非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)，手術效果良好，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者22 例，其中男18例，女4 例，年齡80 ～87 歲，平均(81.5±3.2)歲，每位患者行搭橋1 ～3 支，平均1.9 支。分型:不穩(wěn)定型心絞痛15 例，急性心肌梗死7 例。合并高血壓11 例，糖尿病9 例，腦栓塞后遺癥3 例，慢性支氣管炎3 例，膽囊炎2 例，骨關節(jié)炎1 例，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后1 例。1.2 手術基本步驟 取自體大隱靜脈(SV)備用。胸骨正中切口，縱鋸胸骨，游離左側乳內動脈(LIMA)，肝素化后遠端游離，殘端縫扎。在心肌固定器協(xié)助下，7-0 prolene 線連續(xù)縫合行乳內動脈-前降支(LIMA-LAD)吻合。側壁鉗鉗夾部分升主動脈(AO)，AO 前壁打孔，6-0 prolene 線連續(xù)縫合行升主動脈-大隱靜脈(AO-SV)吻合，然后在心肌固定器協(xié)助下，7-0 prolene 線連續(xù)縫合行大隱靜脈-右冠狀動脈/回旋支/對交支/鈍緣支(SV-RCA/LCX/D/OM)吻合。

2 結果

2.1 死亡率 手術均順利完成。術后早期死亡2 例，死亡率為9.1%。

2.2 出血量 術中平均出血量300 ml，術后平均出血量150 ml。

2.3 術后并發(fā)癥 (1)陣發(fā)性房顫3例;(2)肺部感染2 例;(3)低氧血癥1例;(3)腎功能不全1 例(行床旁血透治療，并發(fā)心衰死亡);(4)腦動脈栓塞1 例(圍手術期死亡)。

2.4 術前及術后應用主動脈內球囊反搏(IABP)2 例，其余患者均順利出院，恢復正常生活。平均住院時間(35 ±6)d。22 例患者隨訪1 ～48 月，隨訪期死亡1例，死因未能確定。

3 討論

3.1 隨著外科手術技術的迅速發(fā)展、人口老齡化趨勢的逐漸加重和CABG 適應證的拓寬，目前，CABG 已應用于治療年齡更大、病情更嚴重的復雜冠狀動脈病變。冠心病在≥80 歲老年人中更多見，病情更嚴重。≥80 歲老年人冠心病患者特點:(1)左主干病變、多支血管病變、左心功能不全和再次手術的發(fā)生率較高;(2)多合并各種疾病，如糖尿病，腦栓塞，慢性阻塞性肺疾病，高血壓，肌肉萎縮、骨質疏松癥等;(3)≥80 歲老年人心輸出量通常減少，肝腎組織灌注與基本功能減低，藥物在體內代謝清除緩慢，易蓄積引起不良反應;(4)術中、術后并發(fā)癥較多，有神經系統(tǒng)并發(fā)癥，腎功能衰竭、呼吸衰竭、胃腸道疾病等并發(fā)癥，導致圍手術期死亡率明顯增高。但是，眾多的冠心病診療指南已經指出［1］，年齡本身不是CABG 的禁忌證，隨著外科技術的發(fā)展，≥80 歲老年人CABG手術死亡率明顯下降。

3.2 手術指征的探討 ≥80 歲老年冠心病患者OPCAB 應嚴格把握手術適應證:(1)左主干病變狹窄＞90%，或者有癥狀的左主干病變;(2)急性心肌梗死中罪犯血管為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)無法開通的前降支(LAD)或者右冠狀動脈(RA);(3)頻發(fā)的不穩(wěn)定型心絞痛，且發(fā)作時伴有心電圖改變，預計近期可能發(fā)生急性心肌梗死。

3.3 OPCAB 避免了體外循環(huán)引起的不良影響，減輕了手術過程對各臟器損傷，對老年患者的獲益優(yōu)勢更為突出，已成為冠脈外科主要手術方式。OPCAB 的關鍵技術是高質量的橋血管吻合，這是保證近期和遠期橋血管通暢的最重要條件。橋血管吻合要縫合嚴密、確保無出血，吻合口要確保通暢。隨時注意檢查吻合口是否漏血，注意橋血管長度和吻合口角度是否恰當。

3.4 ≥80 歲老年冠心病患者，往往合并疾病較多，隨著手術時間的延長，手術風險會明顯增加，并發(fā)癥發(fā)生率增高，因此不必強求完全再血管化，而應當尋求手術創(chuàng)傷與手術獲益的平衡。心肌再血管化治療的對象是冠狀動脈病變引起的心肌缺血，并非冠狀動脈的基礎病變，功能性完全再血管化的理念逐漸成為主流［2］。對導致心絞痛的“罪犯”血管或冠狀動脈前降支的再血管化，即可防止手術后心絞痛或其他重要心臟事件的復發(fā)［3］。

3.5 圍手術期處理措施主要有:(1)加強術前準備，盡可能改善病人術前狀態(tài)。(2)控制圍手術期血壓，防止手術應激導致血壓升高引起的腦血管意外及橋血管吻合口的出血，術后確保心包縱隔引流管通暢。(3)手術后合理應用止血藥物，適當補充凝血因子。(4)血壓不穩(wěn)定，藥物治療控制不佳時，積極應用IABP。OPCAB 可迅速緩解冠心病患者心絞痛癥狀，明顯改善預后，但是OPCAB 只解除了冠脈局部狹窄，并沒有消除冠心病的病因，若病人仍然存在冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等致病因素，還可能會繼續(xù)出現(xiàn)新的冠狀動脈硬化及狹窄。

術后處理是非常重要的。術后應采取綜合治療措施:(1)應用抗血小板藥物、抗凝藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。(2)應用β受體阻滯劑，控制血壓。(3)降膽固醇治療和戒煙。(4)糖尿病治療和膳食管理。(5)運動治療。

≥80 歲老年冠心病患者行OPCAB是成熟的心臟外科技術，安全，有效?！?0 歲老年患者，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率會明顯增高，應加強術后監(jiān)護治療，醫(yī)護密切協(xié)作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。

［1］ Mamoun NF，Xu M，Sessler DI，et al.Propensity matched of outcomes in older and younger patients after coronary artery bypass graft surgery［J］.Ann Thorac Surg，2008，85 (6):1974-1979.

［2］ Wijns W，Kolh P，Danchin N，et al.Guidelines on myocardial revascularization［J］. Eur Heart J，2010，31(20):2501-2055.

［3］ Hirose H，Amano A，Takahashi A.Ctogenarians:experience in a private hospital and review of the literature［J］. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2001，7(5):282-291.