35例大面積腦梗死的治療與預(yù)后分析

張葳蕤 劉麗君

大面積腦梗死(massive cerebral infarction)是腦梗死的一種特殊類型，占幕上腦梗死的10% ～15%，其致殘及病死率高，并發(fā)癥多，預(yù)后不甚理想的現(xiàn)狀令人堪憂。臨床病情兇險，發(fā)展迅速，酷似腦出血中風(fēng)［1］。大面積腦梗死合并腦疝的發(fā)生率為15% ～20%，傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療病死率高達(dá)76%［2］。

大面積腦梗死通常是頸動脈主干，大腦中動脈主干或皮層支完全性卒中。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，臨床多采用Adamas標(biāo)準(zhǔn)，梗死直徑＞5 cm，并累積＞2個解剖部位的大血管主干供血區(qū)的腦梗死［3］，有學(xué)者認(rèn)為梗死灶面積＞20 cm2或累積＞2個解剖部位為大面積腦梗死［4］。本文就本科室 2007年 8月至2012年12月收治的35例大面積腦梗死病人進(jìn)行回顧性分析，梗死面積均 ＞25 cm2。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例大面積腦梗死患者，男19例，女16例，年齡52～85歲，平均(68.0±9.8)歲。合并高血壓28例，糖尿病15例，心房纖顫13例，頸內(nèi)動脈血栓形成9例，高脂血癥10例，既往有腦梗死病史者7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均急性發(fā)病，活動中發(fā)病20例，安靜狀態(tài)下發(fā)病15例，血壓＞180/100 mmHg 24例，絕大部分有不同程度意識障礙，語言障礙30例，嘔吐11例，抽搐8例，雙眼同向凝視23例，發(fā)熱35例，應(yīng)激性胃潰瘍6例。

1.3 輔助檢查 患者入院后均行頭顱CT或MRI檢查，35例均為大面積腦梗死，梗死面積均＞25 cm2。其中12 h內(nèi)顯示病灶者6例，24 h后顯示病灶者29例。大腦中動脈閉塞18例，大腦前動脈閉塞3例，其余波及不同腦葉者14例。

1.4 治療方法 早期及時應(yīng)用20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注，6～8 h 1次，間歇配以速尿20 mg靜脈注射，有腎功能障礙者把甘露醇改為甘油果糖250 ml，6～8 h 1次;應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40 mg靜滴防治上消化道出血;昏迷患者鼻飼，保證營養(yǎng)，同時防止電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào);根據(jù)病情加用1種或2種抗生素，同時加用祛痰藥;有繼發(fā)性癲患者，積極控制癲發(fā)作;糖尿病患者應(yīng)用胰島素降低血糖至合適范圍，并注意定時活動肢體等?？稍缙诩佑没钛偎幬锶玢y杏達(dá)莫、復(fù)方丹參注射液等輔助治療。

2 結(jié)果

35例病例中好轉(zhuǎn)27例，植物狀態(tài)6例，死亡2例，存活者均遺留不同程度的神經(jīng)功能缺失癥狀。死亡病例中1例死于大面積梗死導(dǎo)致的腦水腫，顱內(nèi)壓明顯增高、腦疝形成，1例死于肺部感染引起的呼吸衰竭、感染性休克。常見并發(fā)癥為肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)代謝紊亂，各種并發(fā)癥幾乎均發(fā)生在發(fā)病7 d內(nèi)。

3 討論

大面積腦梗死患者多數(shù)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史，部分還有缺血性腦血管病史。這些因素可導(dǎo)致血管壁損害、血液成分及血流動力學(xué)改變，尤其是房顫心臟內(nèi)附壁栓子或頸內(nèi)動脈斑塊形成，一旦大栓子脫落，進(jìn)入腦動脈，便可導(dǎo)致本病的發(fā)生。由于梗死面積大，側(cè)支循環(huán)代償能力差，常造成大量腦細(xì)胞短期內(nèi)缺血壞死，故患者常突然起病，病情多半危重。確診本病常需頭顱CT，但相當(dāng)部分病人早期頭顱CT不能發(fā)現(xiàn)病灶或顯示不完全，一般24 h后方完全暴露病灶。

大面積腦梗死臨床表現(xiàn)為典型的大腦半球綜合征，起病急，突發(fā)偏癱，顱內(nèi)壓增高及意識障礙進(jìn)行性惡化，以病情重、進(jìn)展快、病死率高、預(yù)后差為特點(diǎn)。一般表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙、言語和肢體活動障礙、雙眼同向凝視、患側(cè)瞳孔散大等。其中以意識障礙多見，占81.2%［5］。大面積腦梗死由于腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，血管通透性改變，腦水腫早期形成，易導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位，并可累及間腦及腦干，使病人在起病后不久即出現(xiàn)意識障礙，且其預(yù)后與意識障礙程度相關(guān)。因此，脫水劑早期足量應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵，腦水腫所致腦疝是早期死亡的重要原因［6］。一般水腫高峰出現(xiàn)在缺血后2～5 d［7］。因繼發(fā)出血的機(jī)會大，故治療上溶栓、抗凝等藥物不宜應(yīng)用［8］。

本研究所納入的病例梗死面積均＞25 cm2，多數(shù)有房顫或頸動脈斑塊形成，絕大部分有不同程度意識障礙。出現(xiàn)意識障礙的患者，因其免疫調(diào)節(jié)能力及咳嗽、咳痰反射能力降低，加之誤吸，絕大部分1～7 d內(nèi)可出現(xiàn)肺部感染。因此，控制肺部感染也非常重要。

大面積腦梗死的處理原則是發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，根據(jù)患者的年齡、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委?。具體治療措施包括:(1)早期足量應(yīng)用脫水劑;(2)積極控制肺部感染;(3)加強(qiáng)營養(yǎng);(4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;(5)防止水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;(6)積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病;(7)康復(fù)治療。

總之，大面積腦梗死急性期治療關(guān)鍵是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，同時積極防治各種并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，可有效降低病死率，提高生存率，有效改善患者預(yù)后。

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