老年肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

李微 殷少軍

隨著人口老齡化，老年人由于呼吸器官老化，功能下降，伴有多種慢性疾病以及免疫功能減退，對(duì)病原菌易感性明顯增加，使老年肺炎的發(fā)生率及病死率不斷升高［1］。高齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)、吸入因素、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及護(hù)理方面等因素，是老年人易患肺炎的高危易感因素［2］，現(xiàn)綜述如下。

1 老年肺炎的臨床特點(diǎn)

1.1 臨床表現(xiàn)不典型 起病隱匿，大多無(wú)典型的高熱、胸痛、咳嗽和咳痰癥狀，肺部體征缺乏特異性，胸片陽(yáng)性率低;取而代之的是多表現(xiàn)為肺外癥狀，最多見(jiàn)的是消化系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神萎靡、倦怠、頭暈、譫妄、急性意識(shí)模糊、尿失禁等非特異性癥狀;實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)白細(xì)胞升高，或僅表現(xiàn)為分類(lèi)中性粒細(xì)胞升高，但低氧血癥及菌血癥較多見(jiàn)［3-4］。也有些老年病人表現(xiàn)為原基礎(chǔ)疾病突然惡化或久治不愈，如感染后加重心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、氣促、端坐呼吸等心衰加重癥狀，若只單純關(guān)注及控制心衰，忽略感染因素或因肺炎癥狀不典型漏診并延誤了對(duì)肺部感染的早期診治，形成惡性循環(huán)，致使肺炎發(fā)病時(shí)間不確定，治療效果難以把握。

1.2 吸入性肺炎較多見(jiàn) 多見(jiàn)于應(yīng)用留置胃管、氣管插管、氣管切開(kāi)的患者，亦由于老年人咳嗽反射減退，吞咽障礙及反流性食管炎等因素，以致胃內(nèi)容物極易誤吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎［4］。并有研究顯示在吸入性肺炎中，38%的患者無(wú)明顯的吸入病史，稱(chēng)為隱匿性吸入。隱匿性吸入在老年人中尤其是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害及可能破壞多巴胺受體)的老年人中很常見(jiàn)，多發(fā)生在進(jìn)食和睡眠中，在吸入過(guò)程中將咽喉部寄植菌帶入下呼吸道引發(fā)感染，通常為多種厭氧菌或與需氧菌混合感染。

1.3 病原菌復(fù)雜多樣 致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主，約占64%，但混合感染占30%左右;近年來(lái)，針對(duì)老年肺炎的病原學(xué)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌感染明顯增加，約占15%;真菌感染約占6%。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，肺炎鏈球菌為主要致病菌;院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，包括肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌［5-6］。故老年肺炎治療的抗生素選擇必須兼顧病原菌復(fù)雜的因素?？蛇x用覆蓋面較廣的抗生素并適當(dāng)考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間。

1.4 病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病情重、病死率高 老年人免疫力低下，肺內(nèi)血運(yùn)差，炎性滲出物不易吸收消散，病原菌不易徹底消滅，治愈困難。嚴(yán)重并發(fā)癥中，最常見(jiàn)為呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、多臟器功能衰竭;超高齡老人易于并發(fā)急性精神、神經(jīng)癥狀;其他如營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、消化道應(yīng)激性潰瘍出血。有研究指出老年肺炎病死率與并發(fā)癥的多寡密切相關(guān)。由于存在高齡、基礎(chǔ)疾病等因素，再加上感染病原菌的復(fù)雜性，大大增加了老年肺炎的危險(xiǎn)性，進(jìn)一步加重基礎(chǔ)疾病，形成惡性循環(huán)，延長(zhǎng)病程，治療棘手，使老年肺炎病死率顯著增高［7-8］。

2 老年人易患肺部感染的危險(xiǎn)因素

2.1 年齡因素 老年人由于呼吸道黏膜萎縮，吞咽及咳嗽反射減弱;且老年人唾液中分泌型IgA隨增齡而減少，導(dǎo)致上呼吸道保護(hù)性作用降低，病原體容易進(jìn)入下呼吸道。其次，老年人咳痰能力減退，氣道廓清機(jī)制降低，而且由于上呼吸道黏膜和腺體萎縮，致使黏液分泌減少，黏液纖毛系統(tǒng)的防御功能下降，病原體易于定植;最新數(shù)據(jù)表明老年人的巨噬細(xì)胞吞噬、趨化性和中性粒細(xì)胞殺菌作用等非特異性免疫反應(yīng)低下，對(duì)病原體抵抗力降低［9］。

2.2 合并多種慢性基礎(chǔ)疾病 研究發(fā)現(xiàn)，有99%的老年肺炎患者至少患有一種或多種基礎(chǔ)疾病。其中，以慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病(充血性心衰等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全對(duì)肺炎的影響較大;并有研究顯示，老年醫(yī)院獲得性肺炎患者的眾多基礎(chǔ)疾病中，以腦血管疾病所占的比例最大，約占41%，而基礎(chǔ)疾病為腎功能不全的患者的病死率最高［7］。(1)腦卒中:出現(xiàn)意識(shí)障礙伴有咳嗽反射減弱或消失;出現(xiàn)球麻痹，吞咽困難，易發(fā)生誤吸［10-11］。(2)糖尿病:長(zhǎng)期高血糖，血漿滲透壓升高，可抑制白細(xì)胞的吞噬殺傷功能，不利于細(xì)菌的殺滅清除;且糖尿病微血管病變，導(dǎo)致肺內(nèi)血管壁增厚，管腔狹窄血流減少，不利于肺內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況［12］。(3)慢性支氣管炎:由于患者纖毛柱狀上皮鱗狀化生，黏液分泌增多，加之炎癥破壞管壁的平滑肌和軟骨，造成支氣管壁塌陷，分泌物增多且不易排除，細(xì)菌繁殖。(4)老年人胃腸道消化吸收功能下降，消化酶分泌減少，影響營(yíng)養(yǎng)吸收;同時(shí)老年人肺炎多伴有食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，導(dǎo)致食物和水分?jǐn)z入不足，直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而感染又進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)的消耗，二者形成惡性循環(huán)［13］。有研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率是血清白蛋白正常老年患者的12倍［14］。另有研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)的住院天數(shù)及更高的死亡率。低鋅狀態(tài)、長(zhǎng)時(shí)間住院、長(zhǎng)期臥床、胃食管反流、帕金森病也是老年人易患肺炎的因素［12］。

2.3 免疫力下降或炎癥失調(diào) 隨著老齡化，可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞功能受損，其吞噬和殺滅病原微生物的能力逐漸下降，這是老年呼吸道感染防御能力降低的原因之一，這已經(jīng)被越來(lái)越多的研究數(shù)據(jù)所證實(shí)。老年人的免疫缺陷表現(xiàn)為，T淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子產(chǎn)物及細(xì)胞表面受體下降，由炎癥因子引起的T細(xì)胞反應(yīng)受抑制。已經(jīng)有研究證明，老年人的炎癥失調(diào)可以增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榉尾颗c年齡相關(guān)的炎癥可以通過(guò)增加細(xì)菌配體的表達(dá)，使得細(xì)菌附著和侵入宿主細(xì)胞的能力增加［15］。

2.4 侵入性操作 氣管插管和(或)機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)管道更換不及時(shí)、吸痰操作、留置鼻胃管、大型手術(shù)、腔鏡手術(shù)(如纖維支氣管鏡檢查)、血液或腹膜透析、介入性手術(shù)(深靜脈穿刺等)等侵入性操作均為老年醫(yī)源性肺部感染的危險(xiǎn)因素，這些因素直接破壞了人體的天然免疫屏障，尤其易于導(dǎo)致老年人肺炎的發(fā)生［16］。

2.5 藥物作用 老年人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥物、免疫抑制劑，抗生素及激素不合理應(yīng)用，H2受體阻滯劑或者預(yù)防性制酸劑等藥物均增加了肺部感染的發(fā)病率，尤其多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、長(zhǎng)期臥床不起、低蛋白血癥的老年人群。抗精神病藥物(奧氮平等)、鎮(zhèn)靜安眠藥物(包括苯二氮類(lèi)及非苯二氮類(lèi)藥物)通過(guò)不同途徑影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ酪氨酸受體復(fù)合物或拮抗左旋多巴的作用，使患者咳嗽及吞咽反射減弱，吸入性肺炎發(fā)病率增加［17］。H2受體阻滯劑使胃液pH值升高，易于革蘭陰性菌繁殖［18］。抗生素長(zhǎng)期不合理應(yīng)用誘發(fā)耐藥菌感染及嚴(yán)重的二重感染;激素不合理應(yīng)用，削弱機(jī)體免疫力，導(dǎo)致條件致病菌感染。另外，有研究指出，PPAR-激動(dòng)劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物(吡格列酮等)有活化糖皮質(zhì)激素受體并且有免疫調(diào)制作用，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)藥物可能增加2型糖尿病患者的肺炎和下呼吸道感染的發(fā)生率［19］。

2.6 其他因素 長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)時(shí)間住院、對(duì)氣候轉(zhuǎn)變的御寒能力降低、流行性感冒等均可增加老年人肺炎的易感性。

3 老年肺炎防治要點(diǎn)

3.1 明確診斷和病情評(píng)估 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查，結(jié)合輔助檢查、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，綜合分析，作出早期診斷和病情評(píng)估［20］。尤其出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原基礎(chǔ)疾病不明原因惡化時(shí)，要考慮到老年肺炎。并行胸片或胸部CT檢查進(jìn)行鑒別診斷。這里需要指出的是，老年人留取痰液易受污染，留痰標(biāo)本常不代表下呼吸道的狀況，故建議規(guī)范留痰，即在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本，以生理鹽水漱口3次，而后咳出支氣管深部痰液，盡量留取膿性痰送檢;檢查真菌和分支桿菌應(yīng)送檢3次清晨痰，連續(xù)2次培養(yǎng)結(jié)果為同一優(yōu)勢(shì)菌則可確認(rèn)為致病菌，痰定量培養(yǎng)菌濃度應(yīng) ＞107CFU/ml。

3.2 治療 抗生素治療:原則為“早期”、“足量”、“針對(duì)致病菌選藥”。老年人一旦確診肺炎，建議在8 h內(nèi)進(jìn)行抗生素治療［21］。早期、足量應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性有效抗生素，盡量選用作用快、排泄快、毒性小的藥物;并要考慮到混合感染、二重感染的可能;重癥肺炎建議降階梯治療(de-escalation therapy)，即開(kāi)始應(yīng)用最廣譜抗生素，以防止病情迅速惡化，然后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素。同時(shí)注意基礎(chǔ)疾病的治療，注意肝腎功能、胃腸道不良反應(yīng)及并發(fā)癥的防治。其他輔助治療:除應(yīng)用祛痰藥外，需要指導(dǎo)患者有效咳痰方法，臥床者進(jìn)行體位排痰、翻身拍背，輔以呼吸道濕化及霧化吸入，意識(shí)不清患者定時(shí)吸痰，必要時(shí)進(jìn)行纖支鏡吸痰。積極治療基礎(chǔ)疾病，防治偽膜性腸炎、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、心衰、感染性休克、應(yīng)激性消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸、白蛋白、新鮮血漿等腸外營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)老年人免疫功能減退，酌情應(yīng)用免疫增強(qiáng)藥物，以幫助增強(qiáng)抗生素對(duì)病原體的殺滅作用。另外，由于老年人無(wú)法理解老年肺炎病情復(fù)雜、伴發(fā)癥多、治療期長(zhǎng)的特點(diǎn)，會(huì)出現(xiàn)抑郁、煩躁情緒，甚至不配合治療，故應(yīng)做好心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)建立戰(zhàn)勝疾病的信心，說(shuō)服患者更好地與醫(yī)生合作攻克疾病。

3.3 預(yù)防 接種疫苗［22］、注意戒煙、通風(fēng)、隔離、消毒、減少交叉感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口腔和胃部細(xì)菌定植。定期進(jìn)行呼吸體操，如腹式呼吸、縮唇呼吸，增強(qiáng)肺功能，鼓勵(lì)深呼吸，加大肺活量;對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，可行床上兩臂伸展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。防止誤吸的一系列措施有:半臥位(30°～45°)、優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、優(yōu)選無(wú)創(chuàng)通氣(NPPV);已插管者采取持續(xù)聲門(mén)下分泌物引流、霧化及濕化、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、優(yōu)選經(jīng)口插管、呼吸機(jī)管路7 d更換等。

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