內(nèi)減張縫合預(yù)防腹部切口術(shù)后裂開(kāi)105例分析

邢建武，鄭曉陽(yáng)，魏月輝

腹部手術(shù)切口術(shù)后裂開(kāi)是外科較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～3%，常見(jiàn)于老齡患者、腹部手術(shù)切口較長(zhǎng)的患者、營(yíng)養(yǎng)不良及體弱多病等患者。若處理不當(dāng)，常給患者帶來(lái)肉體、精神的痛苦，甚至加重精神負(fù)擔(dān)。作者自2006～2011年收治腹部手術(shù)患者105例，采用了內(nèi)減張方法縫合切口，對(duì)防止術(shù)后切口裂開(kāi)取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組105例，均采取縱行腹直肌切口。其中男68例，女37例，平均年齡56.3歲。胃癌19例，胃、十二指腸潰瘍17例，肝膽管結(jié)石16例，外傷探查13例，腸梗阻12例，肝癌11例，大腸癌9例，胃腸良性腫瘤4例，胰頭癌4例。合并不同程度的低蛋白血癥和貧血癥狀75例，合并慢性支氣管炎—肺氣腫16例，糖尿病11例，肝功能不全6例，心肌缺血8例，中量以上腹水7例，均經(jīng)術(shù)前對(duì)癥治療后行手術(shù)治療。

1.2麻醉方式所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，以便關(guān)閉腹腔時(shí)腹肌處于松弛狀態(tài)。避免過(guò)早停藥，以致麻醉過(guò)淺，引起患者躁動(dòng)而關(guān)腹困難[1]。

1.3內(nèi)減張縫合方法先使用4號(hào)縫線連續(xù)外翻關(guān)閉腹膜后，用生理鹽水和碘伏(3∶1)混合沖洗切口。由助手用血管鉗將腹直肌前鞘等堅(jiān)韌組織拉向切口，防止其向內(nèi)縮進(jìn)。中(或大)圓針雙7號(hào)絲線(或10號(hào)絲線)距切緣3 cm處進(jìn)針，垂直穿過(guò)腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，在腹膜與腹直肌后鞘間向切緣方向出針。在切口對(duì)側(cè)平行部位自腹膜外進(jìn)針，穿過(guò)對(duì)應(yīng)組織后在腹直肌前鞘外出針。間距4～5 cm縫合1針，在收緊縫線時(shí)，可適當(dāng)上提，打4～5個(gè)結(jié)，以便能夠牢固，確實(shí)起到減張作用。再依次將腹直肌前鞘和腱劃間斷對(duì)邊縫合，不縫肌肉，針距1 cm，邊距應(yīng)保持在l cm以上，避免距切緣太近而過(guò)早脫落，常規(guī)縫合皮下及皮膚。

1.4術(shù)后治療術(shù)后給予抗感染及其他對(duì)癥治療，在液體中加入維生素C 0.5～1 g/d，連續(xù)使用1周。

2 結(jié)果

本組105例均無(wú)切口裂開(kāi)。其中切口感染5例，占4.7%；脂肪液化2例，占1.9%。經(jīng)換藥全部愈合。

3 討論

腹部切口裂開(kāi)是全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果[2]，多發(fā)生在術(shù)后5～14 d，應(yīng)特別重視術(shù)后第4天。第4天需全面檢查患者，特別要仔細(xì)檢查切口，如有感染征像，除加強(qiáng)抗生素治療外，必要時(shí)及早作局部引流。有資料顯示，腹部手術(shù)后切口裂開(kāi)的發(fā)病率為3.9%，由于部分裂開(kāi)隱匿，實(shí)際發(fā)生率可能高于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。近年來(lái)，隨著手術(shù)切口縫合技術(shù)的改善和縫合材料的更新，其發(fā)生率逐漸下降。男性腹壁較緊張，又以腹式呼吸為主，對(duì)手術(shù)后并發(fā)的腹脹耐受力較差；女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁較松弛，且以胸式呼吸為主，對(duì)腹脹有一定的耐受力，因此，男性患者的腹部手術(shù)切口裂開(kāi)比女性高2～5倍。老年患者腹部肌肉萎縮，腹壁薄，抗張力強(qiáng)度低，在腹壓增高時(shí)易發(fā)生切口裂開(kāi)[4]。一些腹部巨大腫瘤和外傷探查病人，手術(shù)切口較長(zhǎng)，也容易發(fā)生切口裂開(kāi)。各種慢性疾病及惡性腫瘤長(zhǎng)期消耗導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的患者更易發(fā)生切口裂開(kāi)[5]。橫行切口由于受力的方向不同，其裂開(kāi)較縱行切口少見(jiàn)。另一方面手術(shù)時(shí)操作粗暴、縫合不當(dāng)、死腔殘存，線結(jié)松脫、異物存留，致局部供血差、區(qū)域組織缺氧，均可導(dǎo)致切口愈合障礙。

引起切口裂開(kāi)的因素雖然較多，但手術(shù)技術(shù)操作一環(huán)非常重要，要準(zhǔn)、柔、牢。內(nèi)減張縫合預(yù)防切口裂開(kāi)的原因：術(shù)后7 d內(nèi)切口幾乎全憑減張縫線在支持張力強(qiáng)度愈合，2周基本愈合，6周傷口強(qiáng)度可達(dá)正常健康組織的50%，在愈合過(guò)程中，切緣0.30～0.75 cm以?xún)?nèi)為生化活動(dòng)活躍區(qū)，主要指膠原溶解、基質(zhì)降解。因此，縫合進(jìn)針處必須超過(guò)此范圍，否則縫線將切割組織，對(duì)切口不產(chǎn)生支持作用，且縫線容易早期脫落。內(nèi)減張縫合和間斷縫合的操作區(qū)均距離切緣1 cm外，且能減少切口的張力，使創(chuàng)緣組織在無(wú)張力狀態(tài)下獲得充分的血供而迅速愈合，由于內(nèi)減張縫合穿過(guò)了較厚的堅(jiān)韌組織，為切口愈合恢復(fù)提供了足夠的韌性，從而降低了切口裂開(kāi)的幾率。

在此需要一提的是對(duì)于患者術(shù)后咳嗽的處理，由于此時(shí)病人往往不能口服用藥，目前靜脈止咳藥很少，我們常用舌下含化復(fù)方甘草片，療效很好。另外維生素 C對(duì)纖維增生和細(xì)胞吞噬作用來(lái)說(shuō)是必需因素，在膠原合成中是必要的輔助因素，維生素C缺乏者成纖維細(xì)胞內(nèi)的脯氨酸不能羥基化，膠原合成減少，影響傷口愈合，所以術(shù)后補(bǔ)充維生素C 1周。

總之，內(nèi)減張縫合為腹部切口愈合提供了足夠的韌性，能有效預(yù)防腹部手術(shù)切口裂開(kāi)，減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 張義才，潘銓.腹部切口裂開(kāi)的防止分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000,20(3)：163-164.

[3] 吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：160.

[4] 勞景茂，何文海.腹部手術(shù)切口裂開(kāi)原因分析與預(yù)防[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009,8(2):25-26.

[5] 白衛(wèi)云.腹部切口裂開(kāi)18例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008,46(23):130-131.