耳鼻咽喉科護(hù)理現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

吳沛霞，席淑新

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

耳鼻咽喉科從一個(gè)以治療耳鼻咽喉器官感染性疾病為主的學(xué)科，擴(kuò)展到目前成為頭面頸部區(qū)域性(包括腫瘤)外科，歷經(jīng)了漫長(zhǎng)的時(shí)代變遷。如今，耳鼻咽喉-頭頸外科正成為臨床醫(yī)療專(zhuān)科中最有活力的學(xué)科之一，臨床診斷與治療領(lǐng)域不斷開(kāi)拓，令人興奮的多學(xué)科合作與交叉滲透無(wú)不昭示著其驕人的進(jìn)步。這一可喜的局面也為它的相伴學(xué)科耳鼻咽喉科護(hù)理的發(fā)展奠定了坦途。近年來(lái)，耳鼻咽喉科護(hù)理學(xué)在新診療技術(shù)的配合、新手術(shù)治療的護(hù)理和康復(fù)護(hù)理等方面都取得了一定的成績(jī)。同時(shí)，也存在諸多不足之處阻礙了學(xué)科的發(fā)展?，F(xiàn)就過(guò)去5年間耳鼻咽喉科護(hù)理現(xiàn)狀與發(fā)展綜述如下。

1 耳科患者的護(hù)理

1.1 耳內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理 耳內(nèi)鏡技術(shù)因其克服了顯微鏡的諸多缺陷，近年來(lái)在耳科手術(shù)中的應(yīng)用引人矚目，其應(yīng)用范圍日益廣泛，幾乎涉及耳顯微外科和耳神經(jīng)外科的所有領(lǐng)域。同時(shí)，耳內(nèi)鏡相關(guān)的護(hù)理也在迅速成熟。耳內(nèi)鏡下脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理過(guò)程、耳內(nèi)鏡下鼓室注藥治療分泌性中耳炎的護(hù)理和內(nèi)鏡下改良乳突根治并鼓室成形的手術(shù)配合相繼報(bào)道，表明在耳內(nèi)鏡的相關(guān)護(hù)理方面已順利完成了探索階段［1-3］。建議將來(lái)能有更多的大宗病例的回顧性分析和有針對(duì)性的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，為優(yōu)化這類(lèi)病例的護(hù)理提供更多的證據(jù)支持。

1.2 全耳再造術(shù)護(hù)理 全耳再造術(shù)近年來(lái)有增多的趨勢(shì)，術(shù)式也不斷成熟。田慶萍等［4］總結(jié)了在術(shù)前備皮、模型制作、拍照患耳雕刻參照物和再造耳廓滿意度的心理護(hù)理以及擴(kuò)張期護(hù)理、養(yǎng)皮期間護(hù)理指導(dǎo)和耳廓再造成形期護(hù)理等方面的要點(diǎn)和措施，拓寬了耳外科重建圍手術(shù)期的護(hù)理視野。全耳再造術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是支架外露，觀察與處理及時(shí)與否將直接影響手術(shù)的效果，處理不當(dāng)或不及時(shí)可能導(dǎo)致再造耳的感染、軟骨支架的吸收，手術(shù)失敗。羅靜等［5］通過(guò)36例采用帶顳淺動(dòng)靜脈的皮下組織筋膜瓣轉(zhuǎn)移加中厚植皮的方法修復(fù)支架外露的患者的護(hù)理總結(jié)，在支架外露的預(yù)處理和手術(shù)后植皮區(qū)和供皮區(qū)創(chuàng)面的觀察等方面提供了實(shí)踐性意見(jiàn)。全耳廓再造術(shù)后耳部負(fù)壓引流也是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，曲榮坤［6］通過(guò)22例個(gè)案的總結(jié)報(bào)道，為耳部負(fù)壓引流故障觀察與處理提供了初步參考。

1.3 人工耳蝸植入護(hù)理 目前人工耳蝸植入已成為重度或極重度感音性聾而助聽(tīng)器無(wú)效或效果不佳的有效治療方法，越來(lái)越多的患者接受了人工耳蝸植入，生活質(zhì)量明顯提高。近年來(lái)，在圍手術(shù)期護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理干預(yù)、人工耳蝸植入術(shù)的手術(shù)配合、非語(yǔ)言溝通的技巧及健康教育和人工耳蝸植入術(shù)后的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等方面積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)［7-10］。隨著人工耳蝸植入術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的深入開(kāi)展，助聽(tīng)器的升級(jí)換代，將來(lái)的研究更應(yīng)關(guān)注的是，耳聾患者的語(yǔ)言及聽(tīng)力康復(fù)護(hù)理。其次，患者自我管理的護(hù)理干預(yù)也應(yīng)該是未來(lái)的工作重點(diǎn)。

1.4 耳科患者生活質(zhì)量的研究 在耳科患者生活質(zhì)量方面，目前以調(diào)查性研究為主，如耳鳴對(duì)患者生活質(zhì)量及心理影響的調(diào)查研究，慢性中耳炎患者生活質(zhì)量及影響因素分析，人工耳蝸成人語(yǔ)后聾患者的生活質(zhì)量調(diào)查等［11-13］。以生活質(zhì)量作為結(jié)局變量的干預(yù)性研究尚未見(jiàn)報(bào)道，期待將來(lái)有更多的護(hù)理人員介入其中。

2 鼻科患者的護(hù)理

2.1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)護(hù)理 鼻內(nèi)鏡手術(shù)始于20世紀(jì)80年代末，現(xiàn)已成為治療慢性鼻竇炎和鼻息肉規(guī)范化綜合治療過(guò)程中的關(guān)鍵技術(shù)。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)突破了鼻腔鼻竇的范圍，向鼻眶和鼻顱底區(qū)域延伸，成就了鼻竇外科革命性的進(jìn)步。同期，與之相關(guān)的護(hù)理研究陸續(xù)報(bào)道。閻莉等［14］對(duì)380例接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻息肉鼻竇炎進(jìn)行了總結(jié)，在實(shí)證的基礎(chǔ)上總結(jié)鼻內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理流程。陶愛(ài)玲［15］報(bào)道了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的配合體會(huì)。徐群等［16］的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)探討了如何減少功能性內(nèi)窺鏡術(shù)中出血過(guò)多的問(wèn)題。結(jié)果顯示，術(shù)前3 d采用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素和麻黃素混合液進(jìn)行超聲霧化吸入;用2.8%高滲鹽水沖洗鼻腔治療能夠有效減少術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還可以縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用。關(guān)于鼻腔沖洗液的選擇，李艷等［17］進(jìn)行了3%氯化鈉溶液與等滲氯化鈉溶液行沖洗效果的對(duì)比研究，結(jié)果表明，應(yīng)用3%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗的效果要優(yōu)于用等滲氯化鈉溶液沖洗。在術(shù)后填塞物選擇方面，應(yīng)用硅膠管行鼻腔填塞被證明能明顯減輕術(shù)后不良反應(yīng)，且預(yù)防和減輕術(shù)后出血的效果與采用傳統(tǒng)的凡士林紗條鼻腔填塞無(wú)明顯差異。預(yù)防和減少管腔堵塞是隨之而來(lái)的護(hù)理問(wèn)題，韓杰等［18］詳盡總結(jié)了1556例鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用硅膠管填塞的護(hù)理過(guò)程，強(qiáng)調(diào)正確評(píng)估吸引時(shí)機(jī)，按需吸引，采取減輕對(duì)鼻黏膜刺激的有效吸引方法包括管腔內(nèi)吸引和管腔底吸引，配合使用促進(jìn)鼻腔分泌物排出的措施，細(xì)致恰當(dāng)?shù)刈龊帽乔粌?nèi)放置硅膠管期間的護(hù)理，可明顯減輕患者的痛苦，改善患者術(shù)后的呼吸，有利于正常進(jìn)食和睡眠，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。該報(bào)道中6例出現(xiàn)硅膠管后移，56例出現(xiàn)不同程度堵塞，15例出現(xiàn)完全阻塞。經(jīng)采取適當(dāng)前移硅膠管、有效吸引等措施后，66例能夠通過(guò)鼻硅膠管通氣，仍有5例硅膠管被血痂完全阻塞，表明在這方面現(xiàn)有的護(hù)理實(shí)踐尚較為薄弱。近年來(lái)，又有許多新型填塞材料問(wèn)世，這些以增進(jìn)患者舒適度和提高治療效果為特點(diǎn)的有益嘗試也為將來(lái)的護(hù)理科研開(kāi)創(chuàng)了廣闊的視角和前景。李莉等［19］探索了音樂(lè)療法緩解鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者緊張情緒和疼痛的作用，30例鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后撤除鼻腔通氣管的患者接受了音樂(lè)療法，結(jié)果表明，與空白對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在鼻腔通氣管撤除過(guò)程中血壓、心率變化小于對(duì)照組，疼痛程度低于對(duì)照組。結(jié)論認(rèn)為，音樂(lè)療法能緩解患者撤除鼻腔通氣管帶來(lái)的疼痛，分散患者的注意力，增加松弛反應(yīng)。音樂(lè)療法作為一項(xiàng)新興的醫(yī)學(xué)心理學(xué)治療方法在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于臨床，而在耳鼻喉科患者中卻鮮見(jiàn)報(bào)道，這方面的研究還有待深入。

2.2 鼻竇炎患者生活質(zhì)量的研究 與耳科的情況不同，近年來(lái)對(duì)于慢性鼻竇炎患者生活質(zhì)量的研究關(guān)注甚多［20-21］。使用的測(cè)量工具多為漢化英文版鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試20條(SNOT-20)，同時(shí)結(jié)合其他普適性量表，研究結(jié)果提示，慢性鼻竇炎患者的生活質(zhì)量下降，但這類(lèi)研究均為橫斷面調(diào)查，對(duì)于鼻竇炎患者生活質(zhì)量的縱向變化仍是未知的。另外，由于文化背景及生活習(xí)慣的諸多不同，發(fā)展適用于我國(guó)國(guó)情和文化特點(diǎn)的測(cè)量工具也應(yīng)當(dāng)成為一項(xiàng)新的課題。回顧鼻科醫(yī)療及護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，目前面臨的主要任務(wù)和研究的總體方向應(yīng)該是改善術(shù)后舒適度，控制疼痛，減輕鼻腔填塞對(duì)呼吸、進(jìn)食和睡眠的影響。建議今后能有更多的前瞻性實(shí)驗(yàn)性研究關(guān)注這類(lèi)問(wèn)題，不斷探索新技術(shù)和新方法，以提高鼻科患者生活質(zhì)量。

3 咽喉科患者的護(hù)理

3.1 咽喉癌術(shù)后管理

3.1.1 減輕術(shù)后不適 近年咽喉科的護(hù)理研究熱點(diǎn)主要集中在咽喉癌患者的術(shù)后管理。在減輕術(shù)后不適方面，婁皓等［22］探討了胃腸減壓對(duì)減輕喉癌術(shù)后胃部不適和嘔吐的效果，觀察組術(shù)畢返回病房后連接負(fù)壓引流器持續(xù)6 h吸引胃內(nèi)容物，6 h后給予鼻飼飲食;對(duì)照組未行負(fù)壓引流，術(shù)后第1天晨起給予鼻飼飲食，結(jié)論表明，喉癌術(shù)后行胃腸減壓可以引流出胃內(nèi)誤咽的血液，從而減少術(shù)后消化系統(tǒng)的不適反應(yīng)，為早期鼻飼創(chuàng)造條件。

3.1.2 呼吸道管理 在呼吸道管理方面，2005年氣管切開(kāi)后氣道濕化的研究一度成為熱點(diǎn)。在濕化液的選擇方面，不同濃度鹽水濕化效果的比較、濕化液中加入粘液溶解劑的比較，濕化液中加入抗生素的比較，成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［23-25］。有關(guān)濕化方式的選擇，氣管內(nèi)持續(xù)滴注給藥和微量泵持續(xù)注入，成為新興的研究主流［26-27］。這類(lèi)報(bào)道的研究對(duì)象主要集中在顱腦外傷、腦血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病和呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室等進(jìn)行機(jī)械通氣的人群，多為類(lèi)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。在氣管套管消毒方面，蓬勃等［28］比較了兩組消毒時(shí)間段(20 min和30 min)和4種消毒方法(煮沸消毒、75%乙醇、2%戊二醛和3%過(guò)氧化氫分別浸泡消毒20 min、30 min)用于氣管內(nèi)套管消毒的效果，結(jié)論表明，采用煮沸消毒20 min、3%過(guò)氧化氫、2%戊二醛浸泡消毒20 min、75%乙醇浸泡消毒30 min均可達(dá)到良好消毒效果(4組細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率均為零)，而從高效、安全和低成本角度首推3%過(guò)氧化氫。但該研究的病例分別來(lái)源于耳鼻喉科、口腔科和重癥監(jiān)護(hù)室，以上病區(qū)環(huán)境及疾病特點(diǎn)不同，作為比較性研究，研究者未對(duì)這一混雜因素進(jìn)行控制分析。

3.1.3 口腔護(hù)理 在口腔護(hù)理方面，一項(xiàng)較大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，調(diào)查了112例喉癌術(shù)后患者口腔pH動(dòng)態(tài)變化，其中90例pH異常患者被隨機(jī)分為3組，分別接受使用3種不同口腔護(hù)理方法，A組:生理鹽水漱口、口腔護(hù)理;B組:生理鹽水漱口、2%碳酸氫鈉液口腔護(hù)理;C組:口泰液漱口、2%碳酸氫鈉液口腔護(hù)理。結(jié)果表明，生理鹽水對(duì)口腔細(xì)菌無(wú)抑菌作用，A組使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理和漱口，不能調(diào)整口腔pH，口臭發(fā)生率和口腔感染率較高，C組應(yīng)用2%碳酸氫鈉液進(jìn)行口腔護(hù)理，配合口泰液每日6次漱口，與A組、B組比較，對(duì)維持口腔正常pH、減少口腔細(xì)菌菌落數(shù)，降低并發(fā)癥有重要的臨床意義。采取該措施可避免口腔黏膜持久地受酸性環(huán)境的影響，縮短黏膜受損時(shí)間，利于口腔黏膜修復(fù)，同時(shí)能清除菌斑，抑制致病菌生長(zhǎng)，減少口腔細(xì)菌定植，保持口腔濕潤(rùn)，有效地預(yù)防口腔感染并發(fā)癥。研究還認(rèn)為，喉癌術(shù)后禁食期間，口腔黏膜環(huán)境均處于偏酸性狀態(tài)，夜間至清晨pH逐漸下降呈最低，易產(chǎn)生口腔感染等并發(fā)癥［29］。選用合適的矯正液和漱口液加強(qiáng)睡前口腔護(hù)理，并增加白天患者漱口次數(shù)，能有效預(yù)防口腔并發(fā)癥［29］。該研究為喉癌術(shù)后患者口腔護(hù)理方法、時(shí)間和口腔護(hù)理液的選擇方面提供了信息，今后有必要在設(shè)盲的情況下重復(fù)類(lèi)似的研究，以使結(jié)果更加有說(shuō)服力。

3.1.4 并發(fā)癥處理 在并發(fā)癥的處理方面，切口感染和咽瘺是多年來(lái)困擾咽喉癌術(shù)后患者常見(jiàn)的問(wèn)題，其發(fā)生率約為8% ～23%［30］。咽瘺傳統(tǒng)治療方法之一是延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間、加壓包扎和加強(qiáng)換藥。朱艷梅等［31］對(duì)20例咽瘺患者采用早期經(jīng)口進(jìn)食，即術(shù)后第10天開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，結(jié)果顯示，20例咽瘺患者在5～12 d愈合，平均愈合時(shí)間8.3 d。結(jié)論認(rèn)為，臨床全喉切除術(shù)后采用早期經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理有利于咽瘺的愈合。該研究不足之處在于未設(shè)置對(duì)照組，且樣本量較小。

3.2 嗓音外科護(hù)理 隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)于嗓音疾病重視程度的日益增加，嗓音顯微外科手術(shù)目前在我國(guó)已廣泛開(kāi)展，手術(shù)對(duì)喉發(fā)音和呼吸功能的修復(fù)和重建技術(shù)逐步趨向于精細(xì)化和微創(chuàng)化。在國(guó)外，較多的護(hù)理研究開(kāi)始關(guān)注不同形式的嗓音療法及嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量［32-34］。國(guó)內(nèi)，這項(xiàng)工作尚未起步。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，嗓音顯微外科手術(shù)后的發(fā)聲訓(xùn)練，嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及行為干預(yù)，其發(fā)展前景值得期待。

4 小結(jié)

近年來(lái)，我國(guó)耳鼻咽喉科護(hù)理取得了一定的進(jìn)步，尤其是新技術(shù)和新儀器的應(yīng)用使耳鼻喉科護(hù)士的工作范疇進(jìn)一步擴(kuò)展，其獨(dú)立工作能力得到提升。但由于起步較晚，目前為止尚未形成成熟的專(zhuān)業(yè)體系，與現(xiàn)今耳鼻喉科醫(yī)療的發(fā)展水平相去甚遠(yuǎn)。將來(lái)的重點(diǎn)是臨床與教育并重，培養(yǎng)一批德才兼?zhèn)?、勇于肩?fù)推動(dòng)學(xué)科發(fā)展歷史責(zé)任，具有廣闊的國(guó)際學(xué)術(shù)視野的耳鼻喉科高級(jí)專(zhuān)科護(hù)士，使其成為未來(lái)本學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的有力保障。

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