經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)90例臨床分析

羅勇　王凡　陳治軍　梁武

[摘要] 目的 探討顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)方式、臨床療效及其安全性。方法 回顧性分析在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)的90例垂體瘤患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，其中全切除70例（77.78%），次全切17例（18.89%），部分切除3例（3.33%）；組織病理學(xué)檢查均證實(shí)為垂體腺瘤，其中泌乳素腺瘤49例（54.44%），生長(zhǎng)激素腺瘤29例（32.22%），混合瘤5例（5.56%），無功能性腺瘤7例（7.78%）。所有患者均獲隨訪3～24個(gè)月，大多數(shù)患者可獲得明顯的治療效果。結(jié)論 顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤具有簡(jiǎn)單方便、創(chuàng)傷較小、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為微小腺瘤、局限于鞍內(nèi)垂體瘤的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；經(jīng)鼻蝶入路；顯微外科

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0049-021

垂體瘤是一組由垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，發(fā)病率為1.5%～8.4%，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1]，其中大多數(shù)為良性腫瘤。垂體瘤的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前為止，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)以其相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)而成為垂體瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。為了探討顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除的手術(shù)方式、臨床療效及其安全性，2006年1月—2011年12月，該院采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤患者90例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共90例，男38例，女52例，年齡19～76歲，平均48歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)顱腦CT、MRI、內(nèi)分泌激素測(cè)定，術(shù)后經(jīng)免疫組織學(xué)檢查確診為垂體瘤，病程3個(gè)月～6年，平均2.5年。臨床表現(xiàn)：頭痛47例，視力視野改變59例，異常閉經(jīng)32例，肢端肥大癥23例，泌乳22例；術(shù)前激素水平檢測(cè)提示：泌乳素增高（PRL）39例，生長(zhǎng)激素（GH）增高26例，血清促腎上腺皮質(zhì)醇激素（ACTH）增高12例，血促甲狀腺激素（TSH）增高2例，PRL+GH增高5例，血清激素水平正常6例。

1.2 方法

所有患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。取仰臥位，頭后仰下垂約30°，常規(guī)顏面及鼻腔碘伏消毒，右側(cè)鼻腔鼻前庭、中隔注射利多卡因+腎上腺素（1：1000）混合液以收縮鼻黏膜血管、擴(kuò)大鼻腔道。從中鼻甲下緣水平向下切開1～1.5 cm的蝶竇前壁到蝶竇開口為止。采用磨鉆磨削骨質(zhì)，使骨窗直徑為1.5～2 cm左右。沿蝶竇前壁骨窗邊緣適當(dāng)打開蝶竇黏膜，磨除蝶竇間隔以完全顯露鞍底。用磨鉆在鞍底中央偏下方開一骨窗，骨窗直徑1.0～1.5 cm，“十”字切開鞍底硬腦膜后電灼硬膜，用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器按從里到外、從上到下和從前到后的順序分塊切除腫瘤，清掃瘤床盡量達(dá)到全切。沖洗瘤腔，適當(dāng)充填明膠海綿止血，鞍底采用人工硬膜雙層封閉，進(jìn)行鼻黏膜復(fù)位。在確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，縫合傷口。術(shù)中未全切除的患者術(shù)后均按療程給予放療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，其中全切除70例（77.78%），次全切17例（18.89%），部分切除3例（3.33%）；病理學(xué)檢查確診為垂體腺瘤，其中泌乳素腺瘤49例（54.44%），生長(zhǎng)激素腺瘤29例（32.22%），混合瘤5例（5.56%），無功能性腺瘤7例（7.78%）。術(shù)后所有患者的臨床癥狀均獲得不同程度改善，其中頭痛明顯緩解43例（91.46%）；視力視野較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)42例（71.19%）。術(shù)前血PRL升高的39例患者中，術(shù)后23例（58.97%）降至正常，9例（23.08%）下降80%，另7例（17.95%）下降不明顯；血GH升高的26例患者中，術(shù)后17例（65.38%）降至正常，5例（19.23%）明顯緩解，4例（15.38%）無改善；血ACTH增高的12例患者中，降至正常水平10例（83.33%），2例術(shù)后早期血ACTH水平無明顯緩解。6例無功能腺瘤中，2例術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下。

2.2 并發(fā)癥

蛛網(wǎng)膜下腔出血及術(shù)區(qū)出血 7例，經(jīng)治療2周后均獲得緩解，出院時(shí)無明顯功能及生活障礙；術(shù)后鼻腔出血3例，術(shù)后3d拔除填塞紗條后出現(xiàn)鼻腔大出血，給予再次填塞后止血；鼻部黏膜下局限性感染1 例，經(jīng)局部切開引流及抗生素治療，效果滿意；術(shù)后腦脊液鼻漏11例，經(jīng)體位治療改變治療后，4例緩解，另7例行腰大池引流2周后緩解。

2.3 隨訪

共計(jì)57例患者均獲得3～24個(gè)月隨訪；其中PRL腺瘤39例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例，無功能腺瘤3例。39例隨訪PRL腺瘤中36例血清PRL降至正常，3例患者需長(zhǎng)期服用溴隱亭治療；GH腺瘤13例中2例治療效果不明顯；ACTH腺瘤患者血ACTH可降至正常水平。57例患者中4例2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

3 討論

垂體瘤是鞍區(qū)常見的腫瘤，手術(shù)切除的目的主要是為了最大限度地切除腫瘤組織，解除其對(duì)視路及其他組織的壓迫；保留垂體并恢復(fù)其正常的激素分泌功能；減少腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)切除垂體瘤的治愈率可達(dá)到90%左右，是目前較常見的手術(shù)方式[3]，主要適應(yīng)于垂體微腺瘤、伴有腦脊液鼻漏或突入蝶竇的垂體腺瘤以及主要侵襲和破壞蝶竇并沿顱內(nèi)多方向生長(zhǎng)的垂體腺瘤[4]。其禁忌癥主要為：鼻腔或蝶竇內(nèi)有炎癥者，腫瘤已突破鞍膈并明顯向額葉、鞍旁、后顱窩擴(kuò)展者，腫瘤存在明顯的向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)者。

蝶竇開口位于鼻腔倒錐形空間的尖端，在鼻中隔和中、上鼻甲根部之間的裂隙一蝶竇隱窩內(nèi)，經(jīng)蝶手術(shù)是治療垂體瘤的首選方法。其優(yōu)點(diǎn)主要是手術(shù)切口具有隱蔽性，術(shù)后不遺留任何疤痕，不影響外在美容效果，容易被患者所接受。由于切口小，給人造成的創(chuàng)傷較小，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)快[5]。術(shù)中需要注意的是：①蝶竇空間狹小，術(shù)前使用腎上腺素是為了收縮粘膜，擴(kuò)大鼻腔，但患有高血壓者宜慎重使用，以免導(dǎo)致心律失常和嚴(yán)重高血壓的發(fā)生。②術(shù)前要明確解剖標(biāo)志并嚴(yán)格掌握中線進(jìn)行操作，術(shù)中應(yīng)注意蝶竇開窗和鞍底開窗的范圍，對(duì)高度>30 mm的大腺瘤，骨窗應(yīng)盡量靠近鞍結(jié)節(jié)，以便看清和切除腫瘤。③切開鞍底硬腦膜時(shí)應(yīng)注意防止海綿間竇出血，可采用明膠海綿加棉片進(jìn)行壓迫止血。④切除腫瘤應(yīng)按先鞍內(nèi)后鞍上的原則進(jìn)行處理，同時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，且勿牽拉鞍膈或采用吸引器直接對(duì)準(zhǔn)鞍膈進(jìn)行吸除。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤具有簡(jiǎn)單方便、創(chuàng)傷較小、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為微小腺瘤、局限于鞍內(nèi)的垂體瘤的首選術(shù)式。

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[3] 陳忠平，牟永告，文衛(wèi)平，等.鼻竇鏡輔助下經(jīng)單鼻孔入路垂體腺瘤顯微手術(shù)切除[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4（1）：55-57.

[4] 顧建文，馬原，程敬民，等.應(yīng)重視垂體腺瘤的診斷和微創(chuàng)治療[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：905-907.

[5] 梁思泉，佟小光，劉暌，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2007，20（5）：283-285.

（收稿日期：2012-11-14）